deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie

Wypełnia właścieciel nieruchomości komputerowo lub ręcznie, dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391 z
późn. zm)
Składający:
Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz niezamieszkałych położonych na
terenie gminy Grabów
Miejsce składania:
Urząd Gminy Grabów, ul. 1 Maja 21, 99-150 Grabów
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Wójt Gminy Grabów
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwą pozycję):
zmiana danych zawartych w poprzednio złożonej deklaracji
pierwsza deklaracja
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (zaznaczyć wlaściwą pozycję):
właściciel
współwłaściciel
użytkownik wieczysty
jednostka organizacyjna albo osoba prawna posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
inny podmiot władający nieruchomością
Nazwa pełna/Nazwisko i imię, data urodzenia
Nazwa skrócona/imię ojca, imie matki
PESEL
NIP(1)
REGON(1)
Adres zamieszkania / Siedziba składającego deklarację
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Telefon (2)
Nr lokalu
Adres e-mail (2)
Rodzaj nieruchomości (zaznacz właściwą pozycję):
zamieszkała
niezamieszkała
mieszana (w części zamieszkała i w części niezamieszkała)
Odpady na nieruchomości powstają w sposób (zaznaczyć właściwą pozycję):
regularny - całoroczny
nieregularny - sezonowy w miesiącach
D. DEKLAROWANY SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH
Odpady powstające na nieruchomości wskazanej w części E będą zbierane i odbierane w sposób
selektywny
zmieszany
E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
E.1. DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH
Adres nieruchomości:
(zaznacz właściwą pozycję):
Miesiąc
Liczba
mieszkańców
zamieszkują cych
nieruchomość
1
2
Stawka opłat (3)
Zbierane
selektywnie
Zbierane
zmieszane
3
4
Styczeń
4,00 zł
7,00 zł
Luty
Marzec
4,00 zł
4,00 zł
7,00 zł
7,00 zł
Kwiecień
4,00 zł
7,00 zł
Maj
Czerwiec
4,00 zł
4,00 zł
7,00 zł
7,00 zł
Lipiec
4,00 zł
7,00 zł
Sierpień
Wrzesień
4,00 zł
4,00 zł
7,00 zł
7,00 zł
Październik
4,00 zł
7,00 zł
Listopad
4,00 zł
7,00 zł
Grudzień
4,00 zł
7,00 zł
Opłata miesięczna
(iloczyn liczby
mieszkańców
zamieszkujących
nierychomość oraz
stawki opłaty)
Opłata za okres rozliczeniowy
(sumaopłat miesięcznych za
dany okres rozliczeniowy) (4)
5
6
E. 2. DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH
Adres nieruchomości:
Miesiąc
m3
2
Opłata za
okres
(suma iloczynów
rozliczeniowy
zbierane selektywnie
zbierane zmieszane
zł
zł
0,12 0,24 1,10 5,00 7,00 0,12 0,24 1,10 5,00
1
Opłata
miesięczna
Stawka opłaty za pojemnik
Ilość pojemników
o pojemności
3
7,00 0,12 0,24 1,10 5,00 7,00
4
Styczeń
17,00 34,00 80,00 270,00 420,00 25,00 50,00 120,00 370,00 630,00
Luty
17,00 34,00 80,00 270,00 420,00 25,00 50,00 120,00 370,00 630,00
Marzec
17,00 34,00 80,00 270,00 420,00 25,00 50,00 120,00 370,00 630,00
Kwiecień
17,00 34,00 80,00 270,00 420,00 25,00 50,00 120,00 370,00 630,00
Maj
17,00 34,00 80,00 270,00 420,00 25,00 50,00 120,00 370,00 630,00
Czerwiec
17,00 34,00 80,00 270,00 420,00 25,00 50,00 120,00 370,00 630,00
Lipiec
17,00 34,00 80,00 270,00 420,00 25,00 50,00 120,00 370,00 630,00
Sierpień
17,00 34,00 80,00 270,00 420,00 25,00 50,00 120,00 370,00 630,00
Wrzesień
17,00 34,00 80,00 270,00 420,00 25,00 50,00 120,00 370,00 630,00
Październik
17,00 34,00 80,00 270,00 420,00 25,00 50,00 120,00 370,00 630,00
Listopad
17,00 34,00 80,00 270,00 420,00 25,00 50,00 120,00 370,00 630,00
Grudzień
17,00 34,00 80,00 270,00 420,00 25,00 50,00 120,00 370,00 630,00
ilości
pojemników
określonej
wielkości oraz
stawki opłaty)
(suma opłat
miesięcznych za
dany okres
rozliczeniowy)
(5)
(4)
5
6
E. 3. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI POWSTAJĄCYMI ZARÓWNO NA
NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ JAK I NIEZAMIESZKAŁEJ (6)
OPŁATA MIESIĘCZNA (suma za poszczególne miesiące z część E.1 i z kol. 5 oraz części E.2. kol. 5 deklaracji)
Miesiąc
Styczeń
Luty
Marzec
Kwiecień
Maj
Czerwiec
Lipiec
Sierpień
Wrzesień
Październik
Listopad
Grudzień
Opłata
miesięczna
Miesiąc
Opłata
miesięczna
OPŁATA ZA OKRES ROZLICZENIOWY (suma opłat za poszczególne okresy rozliczeniowe części E.1. kol. 6 i E.2.
kol. 6
Okres
rozliczeniowy
styczeń, luty,
marzec
kwiecień, maj,
czerwiec
lipiec, sierpień,
wrzesień
październik, listopad,
grudzień
Opłata za okres
rozliczeniowy
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Imię
Nazwisko
Data wypełnienia (dzień - miesiąc-rok)
Podpis(pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego
G. ADNOTACJE URZĘDOWE
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn.
zm.)
Przypisy końcowe.
(1) Nie dotyczy osób fizycznych, które nie prowadzą działalności gospodarczej.
(2) Informacje nieobowiązkowe.
(3) Stawkę opłaty określa odrębna uchwała.
(4) Okresy rozliczeniowe obejmują następne miesiące:
I okres rozliczeniowy - styczeń, luty, marzec
II okres rozliczeniowy - kwiecień, maj, czerwiec
III okres rozliczeniowy - lipiec, sierpień, wrzesień
IV okres rozliczeniowy - październik, listopad, grudzień
(5) Miesięczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi pochodzącymi z nieruchomości, na
których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, stanowć będzie suma iloczynów ilości
pojemników określonej wielkości oraz stawki opłaty za pojemnik określonej wielkości.
(6) Dotyczy osób, które wypełniły zarówno część E.1. i część E.2. deklaracji
Objaśnienia
1. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi do Wójta Gminy Grabów w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
Pierwszą deklarację właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do dnia 31 maja 2013 r.
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej
nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Grabów
w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę w zmienionej wysokości uiszcza się za pełny miesiąc,
w którym nastąpiła zmiana.
3. W razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo
uzasadnionych wątpliwości, co do danych zawartych w deklaracji, Wójt Gminy Grabów określi w drodze
decyzji wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagą uzasadnione
szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym
charakterze.