Wniosek o przyznanie indywidualnego nauczania

Orzesze, dnia ….........................
Wnioskodawca:
….................................................
imię i nazwisko
…............................................................
….............................................................
adres, nr telefonu
Dyrektor Zespołu Szkół
im. Poległych na Pasternioku
Gimnazjum nr 1
w Orzeszu
Wniosek o przyznanie indywidualnego nauczania
Proszę o przyznanie i zorganizowanie indywidualnego nauczania dla syna/córki
…................................................................................... ucznia kl. …...................
(imię i nazwisko ucznia)
w okresie …...................................... na podstawie Orzeczenia o potrzebie nauczania
indywidualnego Nr …................. z dnia wydanego przez …...............................................
…...........................................
(podpis wnioskodawcy)
Załącznik:
Orzeczenie o potrzebie indywidualnego nauczania