STOWARZYSZENIA „NIEBIESKA LINIA”

FORMULARZ
ZGŁOSZENIOWY
STUDIUM INTERWENCJI I POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ
PROGRAM DLA OSÓB PRACUJĄCYCH Z OSOBAMI STOSUJĄCYMI PRZEMOC
STOWARZYSZENIA „NIEBIESKA LINIA”
STUDIUM INTERWENCJI I POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ
PROGRAM
1.
DEKLARUJĘ CHĘĆ REALIZOWANIA
SIIPP, W TERMINIE:
DLA OSÓB PRACUJĄCYCH Z OSOBAMI STOSUJĄCYMI PRZEMOC
SZKOLENIASTYCZEŃ
2.
IMIĘ
TERMIN :
2010 – MAJ 2010

I NAZWISKO
………………………………………….……………..
3.
DATA
I MIEJSCE URODZENIA
_ _-_ _-_ _ _ _ w ……………………………
(dzień – miesiąc – rok)
4.
ADRES
DO KORESPONDENCJI
(miejscowość)
………………………………………………………....
………………………………………………………….
__-___
5.
TELEFON
……………………………………….
(0-_ _) _ _ _ - _ _ - _ _
KONTAKTOWY
kom: 0 - _ _ _ - _ _ _ - _ _ _
6.
ADRES E-MAIL
7.
ZAWÓD
8.
MIEJSCE
………….……………………………………………….
………….……………………………………………….
…………………………………………………………..
PRACY
…………………………………………………………..
9.
DOŚWIADCZENIE
SZKOLENIOWE
……………………………………………..……………………..
………………………………………………………..…………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
10.
OCZEKIWANIA
WOBEC SZKOLENIA
……………………………………………………..……………..
……………………………………………..……………………..
……………………………………………….…………………..
………………………………………….………………………..
……………………………………….…………………………..
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach szkoleniowych
przez Stowarzyszenie „Niebieska Linia’
………………………………….
Data
…………………………………..
podpis