Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

Psychiatria
w Praktyce Klinicznej
PRACA P O G L Ą D O W A
tom 2, nr 2, 75–83
© Copyright 2009 Via Medica
ISSN 1899–5071
Adam Wichniak1, Aleksandra Wierzbicka2, Wojciech Jernajczyk2
1
III Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Ośrodek Medycyny Snu, Zakład Neurofizjologii Klinicznej, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
2
Sedacja w leczeniu
przeciwpsychotycznym
Streszczenie
W okresie leczenia podtrzymującego schizofrenii nadmierna senność w ciągu dnia jest jedną z najczęściej zgłaszanych skarg przez pacjentów i często staje się powodem przerwania leczenia farmakologicznego. W niniejszym artykule omówiono sposób postępowania w przypadku skarg pacjenta na nadmierną senność w trakcie
leczenia przeciwpsychotycznego. Przedstawiono kolejne kroki w diagnostyce różnicowej przyczyn nadmiernej
senności. Zaprezentowano również metody oceny nasilenia senności w ciągu dnia oraz zasady doboru leku
przeciwpsychotycznego i prowadzenia leczenia w taki sposób, aby unikać sedacji.
Pacjenci i ich rodziny skupiają uwagę głównie na stosowanych lekach, rozważne postępowanie lekarskie musi
jednak w przypadku skarg na nadmierną senność obejmować całościową ocenę stanu zdrowia i funkcjonowania
pacjenta w okresie całej doby. Senność wynikającą z niedoboru lub złej jakości snu należy różnicować ze zmęczeniem towarzyszącym chorobie psychicznej lub powodowanym chorobami somatycznymi oraz sedacją związaną
z działaniem leku. Skuteczne leczenie zaburzeń snu musi obejmować przede wszystkim interwencje behawioralne wzmacniające mechanizmy fizjologicznie regulujące sen: proces homeostatyczny i rytm okołodobowy. Dopiero w drugiej kolejności należy się koncentrować na farmakoterapii. Znacznie rzadziej nadmierna senność
wynika z pierwotnych zaburzeń snu. U otyłych pacjentów często występuje zespół bezdechu sennego. Inne
pierwotne zaburzenia snu, o których warto pamiętać, to zespół niespokojnych nóg i okresowe ruchy kończyn
podczas snu oraz narkolepsja.
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009; 2, 2: 75–83
Słowa kluczowe: senność, sedacja, leki przeciwpsychotyczne, schizofrenia
Wstęp
Farmakoterapia jest podstawową metodą leczenia
ostrych epizodów schizofrenii oraz zapobiegania nawrotom tej choroby [1]. Mimo że chorzy na schizofrenię dowiadują się o tym od swoich lekarzy, jak
również z licznych kierowanych do nich poradników i oddziaływań psychoedukacyjnych, znaczna
część z nich decyduje się, wbrew zaleceniom lekarskim, na redukcję dawek przyjmowanych leków lub
Adres do korespondencji:
dr n. med. Adam Wichniak
III Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii
Al. Sobieskiego 9, 02–957 Warszawa
tel.: (022) 458 26 54, faks: (022) 842 40 87
e-mail: [email protected]
nawet na ich całkowite odstawienie. Często powodem takiej decyzji są działania niepożądane leków
przeciwpsychotycznych, spośród których do przerwania terapii najczęściej prowadzą objawy pozapiramidowe, przyrost masy ciała, nadmierna senność, zaburzenia hormonalne i zaburzenia funkcji
seksualnych [2].
Metodom oceny oraz leczenia zaburzeń pozapiramidowych, metabolicznych oraz hormonalnych w trakcie terapii przeciwpsychotycznej poświęca się w edukacji psychiatrów i piśmiennictwie psychiatrycznym
dużo miejsca, jednak zagadnienie unikania sedacji
w leczeniu przeciwpsychotycznym jest omawiane znacznie rzadziej. Tymczasem dane z badań nad współpracą w leczeniu wskazują na to, że skargi na nadmierną senność w ciągu dnia należą do najczęściej
zgłaszanych działań niepożądanych leków przeciw-
www.psychiatria.med.pl
75
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 2
psychotycznych. Szczególnie wyraźne staje się to
w okresie terapii podtrzymującej, zwłaszcza u pacjentów powracających do nauki lub pracy. W tej grupie
chorych nadmierna senność związana z leczeniem
jest oprócz utrzymujących się objawów pozytywnych
głównym czynnikiem powodującym negatywne nastawienie do terapii [3]. Dzieje się tak, ponieważ
obecność nadmiernej senności w ciągu dnia wpływa negatywnie na wiele obszarów funkcjonowania
pacjenta. Osoby senne mają znacznie wydłużony czas
reakcji oraz obniżoną zdolność utrzymania koncentracji uwagi, co źle wpływa na ich zdolności do przyswajania, przetwarzania i odtwarzania informacji.
Jest im również trudniej dokonywać rozróżnień i wyborów, co jest istotne, a co nie, w ich codziennej
aktywności [4]. Ma to szczególnie niekorzystne znaczenie u chorych na schizofrenię, u których zaburzenia funkcji poznawczych są powodowane przez
samą chorobę i są obecnie postrzegane jako jeden
z głównych problemów klinicznych w leczeniu tego
schorzenia. W skalach satysfakcji z leczenia, na przykład DAI-10 [5], chorzy na schizofrenię odczuwający senność odpowiadają zazwyczaj twierdząco na
pytania „Kiedy biorę leki, czuję się dziwacznie, jak
pusty w środku”, „Leki sprawiają, że czuję się zmęczony i ospały” i przecząco na pytanie „Łatwiej mi
się myśli, kiedy biorę leki”. Niezadowolenie z takiego działania leku prowadzi do powtarzających się
skarg pacjenta na nadmierną senność w ciągu dnia,
które często są odbierane przez leczącego jako próba wymuszenia przez pacjenta zmniejszenia dawki
przyjmowanych leków i w związku z tym ignorowane. Na szczęście coraz mniej psychiatrów uważa, że
sedacja w leczeniu jest potrzebna i stanowi wskaźnik skutecznego działania leków. Powszechne jest
jednak postrzeganie nadmiernej senności w ciągu
dnia jako mało istotnego problemu, dlatego chorych przekonuje się, że powinni się z tym działaniem leku pogodzić i że z czasem się do niego przyzwyczają. Takie podejście do skarg pacjenta na nadmierną senność często prowadzi, niestety, do przerwania przez niego leczenia [6].
W niniejszym artykule omówiono sposób postępowania w przypadku skarg chorego na nadmierną senność. Przedstawiono również metody oceny nasilenia senności w ciągu dnia oraz zasady doboru leku
przeciwpsychotycznego i prowadzenia leczenia w taki
sposób, aby unikać sedacji.
Metody oceny nasilenia senności
W przypadku skarg pacjenta na nadmierną senność
w ciągu dnia pierwszym rozstrzygnięciem, jakiego musi
76
www.psychiatria.med.pl
dokonać lekarz, jest to, czy chory rzeczywiście jest senny. Szczególnie istotne jest odróżnianie senności i zmęczenia, które często występuje w chorobach psychicznych i jest pojęciem nadrzędnym wobec senności.
Pacjent senny jest zmęczony, natomiast pacjent zmęczony niekoniecznie musi być nadmiernie senny, czyli
nie musi się cechować zwiększoną skłonnością do
zapadania w sen [7]. Powodem nadmiernej senności
jest niedobór snu. Najczęstszą przyczyną niedoboru
snu jest zbyt krótki lub nieregularny czas snu związany z trybem życia danej osoby. Po upewnieniu się, że
czas snu chorego jest wystarczający należy ocenić, czy
niedobór snu nie jest powodowany złą jakością snu
wynikającą z zaburzeń snu towarzyszących chorobie
psychicznej lub chorobom somatycznym. Znacznie
rzadziej nadmierna senność wynika z pierwotnych
zaburzeń snu, na przykład z zaburzeń oddychania podczas snu. Zespół bezdechu sennego jako przyczynę
nadmiernej senności należy uwzględniać w diagnostyce różnicowej nadmiernej senności szczególnie
u otyłych chorych. Inne pierwotne zaburzenia snu,
o których warto pamiętać, to zespół niespokojnych nóg
i okresowe ruchy kończyn podczas snu oraz narkolepsja [8]. Zmęczenie bez nadmiernej senności nie jest
powodowane niedoborem snu. W różnicowaniu przyczyn zmęczenia należy uwzględnić zmęczenie fizjologiczne towarzyszące wysokiej aktywności pacjenta,
zmęczenie towarzyszące chorobom somatycznym
i neurologicznym oraz zmęczenie towarzyszące chorobom psychicznym. Szczególną uwagę trzeba poświęcić wykluczeniu objawów negatywnych oraz zespołu
depresyjnego. Zarówno senność, jak i zmęczenie, które
wynikają z czynników fizjologicznych i/lub patofizjologicznych, należy różnicować z działaniem sedatywnym stosowanego leku. Sedacją nazywa się takie zmęczenie czy też senność, które w 100% przypisuje się
działaniu leków [9].
Dużym ułatwieniem w rozstrzyganiu między zmęczeniem a sennością są standaryzowane skale oceny
senności, na przykład skala senności Epworth [10],
w której pacjent nie jest pytany bezpośrednio o to,
czy czuje się senny, ponieważ własna ocena nasilenia senności jest bardzo subiektywna i trudno na tej
podstawie podejmować rozważne decyzje kliniczne.
Skala ta zawiera natomiast pytania o prawdopodobieństwo zaśnięcia w konkretnych sytuacjach z dnia
codziennego. Obejmują one przy tym zarówno sytuacje monotonne, promujące sen, jak i sytuacje wymagające aktywności, które zasypianiu nie sprzyjają.
Dzięki temu łatwo na ich podstawie odróżnić stan
nadmiernego wzbudzenia fizjologicznego i braku senności od stanu prawidłowego poziomu czuwania
Adam Wichniak i wsp., Sedacja w leczeniu przeciwpsychotycznym
Tabela 1. Porównanie siły działania sedatywnego wybranych leków przeciwpsychotycznych I i II generacji
z odsetkiem nieprawidłowych zapisów EEG stwierdzanych u pacjentów leczonych danym lekiem
(z materiału I Pracowni EEG, IPiN)
Lek
Leki przeciwpsychotyczne
atypowe i II generacji
Amisulpryd
Aripiprazol
Klozapina
Kwetiapina
Olanzapina
Risperidon
Sertindol
Ziprasidon
Klasyczne leki przeciwpsychotyczne
Chlorpromazyna
Chlorprotiksen
Flufenazyna
Flupentiksol
Haloperidol
Lewomepromazyna
Perazyna
Perfenazyna
Promazyna
Sulpiryd
Tiorydazyna
Trifluoperazyna
Zuklopentiksol
Siła działania
sedatywnego
Odsetek nieprawidłowych
zapisów EEG*
Słabe
Brak lub słabe
Bardzo silne
Umiarkowane
Silne
Umiarkowane
Brak lub słabe
Słabe lub umiarkowane
20–30
15–25
50–80
40–50
40–70
40–50
20–30
20–30
Bardzo silne
Silne
Umiarkowane
Słabe
Umiarkowane
Bardzo silne
Silne
Umiarkowane
Silne
Słabe
Bardzo silne
Umiarkowane
Silne
50–70
40–50
40–50
40–50
40–50
50–70
40–50
40–50
40–50
20–30
50–70
40–50
50–70
*Wśród chorych na schizofrenię nieotrzymujących leków przeciwpsychotycznych odsetek nieprawidłowych zapisów EEG wynosi 15–25%, w populacji ogólnej około 10%.
oraz stanu zwiększonej senności w ciągu dnia.
W skali senności Epworth jako nadmierną senność
traktuje się wynik powyżej 10 punktów, wynik powyżej 15 punktów oznacza natomiast senność patologiczną, która powinna skłaniać lekarza do aktywnego poszukiwania jej przyczyny.
Oprócz skal klinicznych w ocenie nasilenia senności
można spróbować się posłużyć rutynowym badaniem
EEG. Prośba o ocenę senności powinna być jednak
wtedy zawarta w skierowaniu na badanie EEG. Wykonujący badanie EEG technik powinien wówczas
przez kilka minut powstrzymać się od wydawania
pacjentowi poleceń otwierania i zamykania oczu.
Opisujący zaś to badanie elektroencefalografista powinien w tym odcinku zapisu EEG zwrócić uwagę na
grafoelementy, które nie świadczą o patologii zapisu, ale mogą wskazywać na wahania lub też obniżenie poziomu czuwania. Należą do nich wystąpienie
ostrych fal wierzchołkowych, wahania indeksu fal alfa
(czyli ilości fal alfa rejestrowanych w odprowadzeniach potylicznych EEG), a także paradoksalna reakcja zatrzymania, polegająca na tym, że przy próbie
aktywacji EEG poprzez otwarcie oczu nie stwierdza
się reakcji zatrzymania fal alfa w czynności podstawowej EEG, ale przeciwnie, obserwuje się ich pojawienie [11]. Ocenie powinna również podlegać obecność fal wolnych (theta i delta) w zapisie EEG lub też
uogólnione zwolnienie zapisu dotyczące czynności
podstawowej. Są to najbardziej typowe zmiany zapisu EEG w trakcie przyjmowania leków przeciwpsychotycznych. Przy czym im silniejsze jest działanie
sedatywne danego leku przeciwpsychotycznego, tym
większa jest jego zdolność do wywoływania fal wolnych w zapisie EEG (tab. 1).
W medycynie snu oprócz standaryzowanych skal
oceny snu i senności opracowano wiele innych tech-
www.psychiatria.med.pl
77
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 2
nik, które pozwalają na obiektywną ocenę nasilenia
senności. Wykorzystuje się je w celach orzeczniczych
oraz w diagnostyce pierwotnych zaburzeń snu z grupy
hipersomnii. Metody te obejmują badania psychomotoryczne oraz badania oparte na technice badania polisomnograficznego: test wielokrotnej latencji
snu oraz test utrzymania czuwania [12].
Testy psychomotoryczne wykorzystywane w celu oceny nadmiernej senności w rzeczywistości badają utrzymanie uwagi, a więc zdolność do prawidłowego reagowania w długim okresie, mimo że wykonywana
czynność jest monotonna, a warunki, w których badanie jest wykonywane sprzyjają zasypianiu (ciche,
neutralnie oświetlone pomieszczenie). W typowym
teście utrzymania uwagi badany ma za zadanie reagować na rzadko pojawiające się bodźce, czyli nie
częściej niż średnio co 15 sekund, w długim okresie,
czyli przez ponad 15 minut. Ocenia się liczbę opuszczonych bodźców, liczbę nieprawidłowych reakcji
oraz średni czas reakcji i wahania czasu reakcji
w trakcie badania. Badania psychomotoryczne są wykonywane powszechnie w ośrodkach medycyny pracy oraz w pracowniach badań psychologicznych kierowców. Są to sytuacje, w których badany jest zmotywowany do osiągnięcia dobrego wyniku i w związku z tym obserwowane ewentualne pogorszenie uzyskiwanych przez pacjenta rezultatów może być przypisane rzeczywistym deficytom procesów utrzymania uwagi. Natomiast w sytuacjach, w których można przypuszczać, że motywacja badanego do uzyskana dobrego wyniku jest wątpliwa, zalecanym badaniem powinien być wielokrotny test latencji snu
(MSLT, multiple sleep latency test), ponieważ badany nie może świadomie wpływać na wyniki tego
badania. Test MSLT bezpośrednio ocenia skłonności pacjenta do zasypiania w ciągu dnia, co nie podlega jego świadomej kontroli. Badany 5-krotnie
w ciągu dnia, co 2 godziny, na przykład o 8.00, 10.00,
12.00, 14.00, 16.00, udaje się do ciemnego, cichego pomieszczenia na 20–30-minutową drzemkę,
otrzymując polecenie: „Proszę leżeć spokojnie z zamkniętymi oczami i starać się zasnąć”. Jeśli średni
czas zasypiania z wszystkich pięciu prób wynosi
poniżej 5 minut, mówi się o patologicznej senności, wynik powyżej 10 minut świadczy o braku nadmiernej senności w ciągu dnia [13, 14]. Obecnie
MSLT najczęściej wykonuje się przy podejrzeniu
narkolepsji [13]. Test utrzymania czuwania (MWT,
maintenance of wakefulness test) jest odmianą MSLT
wykonywaną w celach orzeczniczych, na przykład
wśród kierowców zawodowych, pilotów lub maszynistów. Badany, podobnie jak w przypadku MSLT,
78
www.psychiatria.med.pl
co 2 godziny udaje się do ciemnego, cichego pomieszczenia, gdzie siada w wygodnym fotelu i jest
proszony, aby pozostał w tej pozycji przez 40 minut, starając się nie zasnąć [15].
Sedatywne działanie leków
przeciwpsychotycznych
Sedatywne działanie leków przeciwpsychotycznych
ma różne mechanizmy. Opierając się na profilu receptorowym tych leków, do najważniejszych mechanizmów działania sedatywnego zalicza się:
— działanie dopaminolityczne, poprzez blokowanie
receptorów dopaminowych. Jest to działanie
przeciwne dopaminergicznemu działaniu leków
stymulujących, na przykład metylofenidatu;
— działanie blokujące na receptory serotoninowe
5-HT2A, które wiąże się z działaniem przeciwlękowym, promującym sen, w tym sen głęboki, oraz
antagonizmem serotonino-dopaminowym, który jest podstawową cechą leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji;
— działanie przeciwhistaminowe, poprzez blokowanie receptorów histaminowych H1. Działanie antyhistaminowe poza efektem sedatywnym może
również prowadzić do wzrostu apetytu, a w efekcie do zwiększenia masy ciała;
— działanie przeciwcholinergiczne, poprzez blokowanie receptorów muskarynowych [6].
Dwa pierwsze mechanizmy działania leków przeciwpsychotycznych można uznać za pożądane z punktu
widzenia leczenia schizofrenii, natomiast unikanie
leków o działaniu przeciwhistaminowym i przeciwcholinergicznym wydaje się najprostszym sposobem
zapobiegania nadmiernej sedacji w leczeniu schizofrenii. Do leków o silnym działaniu przeciwhistaminowym zalicza się klozapinę i olanzapinę; działanie
takie stwierdza się również w trakcie terapii kwetiapiną w dużych dawkach (tab. 2). Leki te określa się
zatem jako sedatywne leki przeciwpsychotyczne. Senność może być odczuwana także w przypadku stosowania risperidonu.
Leki przeciwpsychotyczne pozbawione działania przeciwhistaminowego i przeciwcholinergicznego, cechujące się nieznacznym działaniem sedatywnym lub jego
brakiem, to aripirazol i sertindol oraz amisulpryd
i ziprasidon [16]. Leki te określa się jako niesedatywne leki przeciwpsychotyczne.
Zasady postępowania
Po upewnieniu się, że pacjent rzeczywiście cierpi na
senność, najwłaściwszym sposobem leczenia jest
zaproponowanie choremu planu postępowania, który
Adam Wichniak i wsp., Sedacja w leczeniu przeciwpsychotycznym
Tabela 2. Profile receptorowe atypowych leków przeciwpsychotycznych (Ki, nM) — modyfikacja za Kane
i Sharif [6] uzupełniona danymi z monografii wymienionych leków. Niższa stała dysocjacji (Ki) oznacza
większą siłę blokowania danego receptora
Receptory Amisulpryd Aripiprazol Klozapina Kwetiapina Olanzapina Risperidon Sertindol Ziprasidon
D2
5-HT2A
a1
H1
M1
21
2 000
> 100 000
7 100
> 10 000
0,34
3,4
57
61
> 1000
210
2,59
6,8
3,1
9,1
770
31
8,1
19
1400
20
4
19
7
73
6,5
0,17
5
15
> 10 000
12
0,1
2,0
490
2400
4,8
0,4
10
47
2500
D2 — receptory dopaminowe D2, 5-HT2A — receptory serotoninowe 5-HT2A, a1 — receptory adrenergiczne a1, H1 — receptory histaminowe H1, M1 — receptory
muskarynowe M1
Tabela 3. Pytania do pacjenta skarżącego się na nadmierną senność
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Czy chodzisz spać i wstajesz rano o tych samych porach?
Ile czasu poświęcasz na sen?
Ile zajmuje Ci przeciętnie zasypianie?
Jak często i na jak długo budzisz się przeciętnie podczas snu?
Czy po przebudzeniu jesteś w stanie ponownie zasnąć?
Czy budzisz się rano zbyt wcześnie?
Czy budzisz się rano wypoczęty?
Ile pijesz alkoholu, kawy, ile palisz papierosów?
Czy zażywasz narkotyki albo jakieś substancje odurzające?
Czy przyjmujesz leki regularnie?
wprowadzany w życie krok po kroku pozwoli się
pozbyć nadmiernej senności w ciągu dnia. Pacjenci
senni, którym zależy na efektach leczenia, przyjmują
taki plan postępowania najczęściej z wdzięcznością
i zgadzają się na niego bez stawiania lekarzowi wygórowanych żądań. Duży opór chorego wobec zaproponowanego planu postępowania i żądanie szybkich, radykalnych zmian leku wskazują natomiast
raczej na potrzebę sprawdzenia całościowego stosunku pacjenta do leczenia i rozpoznania choroby
psychicznej. Przede wszystkim należy ocenić, czy czas
snu i jakość nocnego snu pacjenta są wystarczające.
Sen chorych na schizofrenię w wielu aspektach odbiega od fizjologicznego profilu snu osób zdrowych.
Chorzy na schizofrenię cechują się wydłużoną latencją
snu (czas zasypiania), zwiększoną liczbą wybudzeń
i większą ilością czuwania wtrąconego w czasie snu
oraz zmniejszoną ilością snu głębokiego. Szacunkowo chorzy na schizofrenię w porównaniu z osobami
zdrowymi tracą każdej nocy około 60 minut snu, to
znaczy należy oczekiwać, że o tyle dłużej powinny one
poświęcać na sen, nawet jeśli nie stosują leków o działaniu sedatywnym [17]. Dlatego w przypadku skarg
pacjenta na nadmierną senność wskazane jest zadanie mu pytań dotyczących jakości i długości snu oraz
zwyczajów i trybu życia chorego mogących wpływać
na sen (tab. 3).
Szczególną uwagę należy zwracać na czynniki wpływające na dwa główne mechanizmy fizjologiczne regulujące sen człowieka: proces homeostatyczny i rytm
okołodobowy. Homeostatyczne zapotrzebowanie na
sen jest zwiększane poprzez aktywność fizyczną, unikanie drzemek i leżenia w łóżku w czasie dnia oraz
dostosowanie czasu spędzanego w nocy w łóżku do
rzeczywistego czasu snu. Rytm okołodobowy wzmacnia przebywanie w ciągu dnia na zewnątrz lub
w jasno oświetlonych pomieszczeniach, unikanie
światła wieczorem, szczególnie światła niebieskiego
padającego bezpośrednio na oczy, na przykład z telewizora lub monitora komputera, wstawanie rano
zawsze o tej samej porze, stały rytm posiłków i aktywności społecznych. Aby móc kontrolować te czyn-
www.psychiatria.med.pl
79
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 2
niki w dłuższych okresach, wskazane jest zalecenie
pacjentowi prowadzenia dzienniczka snu i aktywności społecznych [18].
W przypadku stwierdzenia zaburzeń snu należy im
przeciwdziałać przede wszystkim poprzez oddziaływania niefarmakologiczne, wynikające z poznawczobehawioralnego modelu powstawania bezsenności
oraz zgodne z zasadami higieny snu, które obszernie omówiono w innych publikacjach [19–21]. Następnie celowe może być stosowanie leków promujących sen. Jeśli codzienne podawanie takich leków
jest konieczne tylko przez 2–3 tygodnie albo dłużej,
ale tylko kilka razy w tygodniu, dobrym wyborem są
leki nasenne drugiej generacji, czyli zolpidem, zopiklon i zaleplon. Natomiast benzodiazepiny powinny
być stosowane w celu promowania snu tylko wtedy,
kiedy zaburzenia snu wynikają z przeżywania lęku.
W razie konieczności dłuższego podawania leków
promujących sen (powyżej 3 tygodni) lub ich częstego stosowania (częściej niż 15 dni w miesiącu) należy zastosować leki promujące sen w innych mechanizmach niż poprzez układ kwasu gamma-aminomasłowego (układ GABA-ergiczny). Można rozważyć wieczorne podanie małej dawki klasycznego leku
przeciwpsychotycznego o niskiej sile działania neuroleptycznego, na przykład lewomepromazyny, chlorprotiksenu, perazyny, prometazyny, chlorpromazyny, promazyny. W drugiej kolejności można pomyśleć o małej dawce sedatywnego leku przeciwdepresyjnego — trazodonu, mianseryny, mirtazapiny. Leki
te w odróżnieniu od preparatów nasennych nie są
związane z ryzykiem powstawania tolerancji i uzależnienia. Korzystnego wpływu na jakość snu chorych na schizofrenię należy się spodziewać również
w przypadku leków normalizujących rytm okołodobowy poprzez działanie na receptory melatoninowe: agomelatyny i ramelteonu. Wciąż brakuje jednak randomizowanych badań, które by to potwierdzały. Stosowanie leków i oddziaływań niefarmakologicznych normalizujących zaburzenia rytmu
okołodobowego w schizofrenii wydaje się bardziej
właściwym postępowaniem niż podawanie leków
sedatywnych. Leki sedatywne, bardzo przydatne
w okresie ostrego epizodu psychotycznego, kiedy rzeczywiście dominuje nasilona bezsenność związana
z pobudzeniem psychotycznym, w długotrwałym leczeniu podtrzymującym nie wywierają już tak korzystnego działania na sen. W tej fazie terapii o wiele
większym problemem stają się bowiem zaburzenia
rytmu okołodobowego, prowadzące do tego, że sen
występuje w niewłaściwych porach. Pacjentom trudno jest również osiągać najwyższy poziom czuwa-
80
www.psychiatria.med.pl
nia i funkcjonowania w typowych godzinach nauki/
/pracy, czyli w okresie dnia. Spostrzeżenia te potwierdzono w badaniach oceniających wpływ melatoniny na sen i funkcjonowanie w dzień chorych na schizofrenię [22].
Dopiero po wykluczeniu, że to, co pacjent nazywa
sennością polekową, nie jest w rzeczywistości zmęczeniem wynikającym z objawów negatywych, depresyjnych lub schorzeń somatycznych bądź sennością wynikającą z niedoboru snu lub zaburzeń rytmu
okołodobowego, należy rozważyć problem nadmiernej sedacji i sprawdzić, czy możliwa jest modyfikacja
leczenia farmakologicznego. Jeśli pacjent przyjmuje
kilka leków psychotropowych, pierwszym krokiem
powinno być zawsze dążenie do monoterapii, czyli
stopniowe odstawienie wszystkich dodatkowych leków psychotropowych, zwłaszcza tych o działaniu
sedatywnym. Jeżeli nie prowadzi to do poprawy,
a chory przyjmuje większą dawkę leku przeciwpsychotycznego niż dawka zalecana jako skuteczna w leczeniu podtrzymującym, można rozważyć jej zmniejszenie. Jeśli również to działanie nie przynosi pożądanego skutku, trzeba rozważyć zmianę leku na lek
o słabszym działaniu sedatywnym (tab. 4).
Zmiana leku przeciwpsychotycznego wiąże się jednak z ryzykiem nawrotu choroby, dlatego należy
omówić z pacjentem nie tylko korzyści, ale również
problemy z tym związane [6]. Część ekspertów,
zwłaszcza ze Stanów Zjednoczonych, jako sposób
postępowania alternatywny do zmiany leku przeciwpsychotycznego zaleca podanie substancji stymulujących o łagodnym działaniu dopaminergicznym, na
przykład modafinilu lub buproprionu. Opisywane
przypadki zaostrzeń procesu psychotycznego po zastowaniu tych leków, jak również niespójne dane
dotyczące skuteczności takiego postępowania wskazują jednak, że należy je podawać możliwie rzadko
i bardzo ostrożnie [23]. Aby unikać związanych z sedacją zmian leku przeciwpsychotycznego w trakcie
terapii podtrzymującej, można zastosować już od
samego początku leczenia niesedatywne leki przeciwpsychotyczne II generacji: amisulpryd, aripiprazol,
sertindol i ziprasidon. Autorzy zalecający taki sposób postępowania wskazują na to, że w stanach zaostrzeń choroby, stanach pobudzenia łatwiej jest
połączyć te leki z benzodiazepinami lub sedatywnymi klasycznymi lekami przeciwpsychotycznymi o niskiej sile działania neuroleptycznego niż zwalczać
sedację w leczeniu podtrzymującym, tym bardziej że
stan pobudzenia trwa u pacjenta najczęściej kilka dni
do kilku tygodni, a terapię podtrzymującą trzeba najczęściej kontynuować przez wiele lat [24]. Należy jed-
Adam Wichniak i wsp., Sedacja w leczeniu przeciwpsychotycznym
Tabela 4. Postępowanie w razie nadmiernej sedacji
Pacjent
1. Regularny i wystarczająco długi czas snu (> 8 godz.)
2. Przestrzeganie zasad higieny snu
3. 15–30-minutowa drzemka w dzień, nie po godzinie 15.00
4. Picie napojów zawierających kofeinę przed południem
5. Zwiększenie aktywności fizycznej i ilości światła w dzień
6. Zwiększenie aktywności społecznej
Lekarz
1. Unikanie leczenia skojarzonego, stopniowe odstawienie innych leków o działaniu sedatywnym
2. Podawanie całej lub głównej dawki leku wieczorem
3. Rozważenie oznaczenia hormonów tarczycy
4. Omówienie problemu z pacjentem, wskazanie na zjawisko powstawania tolerancji i zmniejszania się
działania sedatywnego z czasem, wykazanie gotowości do modyfikacji leczenia za kilka miesięcy
5. Rozważenie zmniejszenia dawki leku
6. Rozważenie zmiany leku przeciwpsychotycznego na lek o słabszym działaniu sedatywnym, na przykład
amisulpryd, aripiprazol, sertindol, ziprasidon
7. Zastosowanie buproprionu lub modafinilu
nak wyraźnie podkreślić, że nie każdy chory leczony
sedatywnym lekiem przeciwpsychotycznym musi
odczuwać sedację, a znaczna część pacjentów, którzy otrzymują leki sedatywne przyznaje, że sedacja
była najbardziej zauważalna tylko w pierwszych
dniach/tygodniach leczenia, a następnie stopniowo
ustępowała [6]. Część autorów zaleca również w celu
unikania sedacji w terapii powolne nasycanie lekiem
sedatywnym. Takie postępowanie jest na pewno konieczne w przypadku włączania leczenia klozapiną,
gdzie często zalecanym schematem jest podanie 12,5 mg
1. dnia, 25–50 mg/d. w dniu 2.–4., dawkę 100 mg/d.
można przekroczyć pod koniec 1. tygodnia, dawkę
200 mg/d. — w końcu 2. tygodnia, a dawka 400
mg/d. powinna być osiągnięta nie wcześniej niż w 3. tygodniu leczenia [25]. W przypadku olanzapiny i kwetiapiny tak powolne zwiększanie dawek nie jest już
zasadne. Przeciwnie, część badań wskazuje, że rozpoczęcie terapii od razu od większej dawki, na przykład 20 mg olanzapiny już od 1. dnia lub 200 mg
kwetiapiny 1. dnia i 400 mg kwetiapiny w 2. dniu
leczenia nie powoduje większej sedacji niż stopniowe włączanie leku. Natomiast znacznie szybciej, bo
już często po kilku dniach leczenia, ustępują przy
takim dawkowaniu pobudzenie psychotyczne i agresja [26–29]. Optymalizując leczenie przeciwpsychotyczne pod względem działania sedatywnego należy
również uwzględnić parametry farmakokinetyczne
stosowanego leku. Jeśli jest to możliwe, cała dawka
leku sedatywnego powinna być podawana wieczorem, jednak na tyle wcześnie, aby szczyt stężenia leku
we krwi przypadał na okres zasypiania (np. dla olanzapiny celowe może być podanie leku nawet 5–6 godzin przed snem). W przypadku leków o krótkim czasie półtrwania (np. klozapina, kwetiapina), których
podawanie wymaga stosowania dawek podzielonych,
dawka wieczorna powinna być większa niż dawka
poranna.
Podsumowanie
W okresie leczenia podtrzymującego schizofrenii nadmierna senność w ciągu dnia jest jedną z najczęściej
zgłaszanych skarg przez chorych na schizofrenię
i/lub członków ich rodzin. Pacjenci i ich rodziny skupiają swoją uwagę głównie na otrzymywanych lekach, natomiast rozważne postępowanie lekarskie
musi w przypadku takich skarg obejmować całościową ocenę stanu zdrowia i funkcjonowania pacjenta w okresie całej doby. Dzienniczki snu i aktywności społecznych, standaryzowane skale oceny jakości snu i senności są metodami pomocnymi w różnicowaniu: senności wynikającej z niedoboru lub złej
jakości snu, zmęczenia towarzyszącego chorobie psychicznej lub powodowanego chorobami somatycznymi, sedacji związanej z działaniem leku. Skuteczne leczenie zaburzeń snu musi obejmować przede
wszystkim interwencje behawioralne wzmacniające
mechanizmy fizjologicznie regulujące sen: proces
www.psychiatria.med.pl
81
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 2
homeostatyczny i rytm okołodobowy. Dopiero
w drugiej kolejności należy się koncentrować na
ewentualnej modyfikacji leczenia farmakologicznego. W przypadku nadmiernej sedacji przede wszystkim trzeba unikać politerapii, następnie można rozważyć zmniejszenie dawki leku przeciwpsychotycznego. Ewentualnej zmiany leku przeciwpsychotycznego na inny, o słabszym działaniu sedatywnym,
powinno się dokonywać stopniowo i ostrożnie. Aby
wykluczyć pierwotne zaburzenia snu, u każdego pacjenta skarżącego się na nadmierną senność należy zebrać wywiad w kierunku zespołu bezdechu
sennego i zespołu niespokojnych nóg. W celach
orzeczniczych, na przykład w razie wątpliwości, czy
chory może prowadzić samochód, można go skierować na badanie w pracowni badań psychologicznych kierowców. W przypadku konieczności wykluczenia pierwotnych hipersomnii pochodzenia
ośrodkowego, na przykład narkolepsji, wskazane
może być skierowanie pacjenta do ośrodka medycy snu, wykonującego badania polisomnograficzne oraz testy wielokrotnego pomiaru latencji snu
(MSLT).
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
82
Jarema M., Kiejna A., Landowski J., Meder J., Rabe-Jabłońska J.,
Rybakowski J. Standardy leczenia farmakologicznego schizofrenii. Psychiatr. Pol. 2006; 40: 1171–1205.
Fleischhacker W.W., Meise U., Gunther V., Kurz M. Compliance
with antipsychotic drug treatment: influence of side effects. Acta
Psychiatr. Scand. Suppl. 1994; 382: 11–15.
Hofer A., Kemmler G., Eder U., Honeder M., Hummer M.,
Fleischhacker W.W. Attitudes toward antipsychotics among outpatient clinic attendees with schizophrenia. J. Clin. Psychiatry
2002; 63: 49–53.
Alapin I., Fichten C.S., Libman E., Creti L., Bailes S., Wright J.
How is good and poor sleep in older adults and college students related to daytime sleepiness, fatigue, and ability to concentrate? J. Psychosom. Res. 2000; 49: 381–390.
Hogan T.P., Awad A.G., Eastwood R. A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity. Psychol. Med. 1983; 13: 177–183.
Kane J.M., Sharif Z.A. Atypical antipsychotics: sedation versus
efficacy. J. Clin. Psychiatry 2008; 69 (supl. 1): 18–31.
Shen J., Barbera J., Shapiro C.M. Distinguishing sleepiness and
fatigue: focus on definition and measurement. Sleep Med. Rev.
2006; 10: 6376.
Guilleminault C., Brooks S.N. Excessive daytime sleepiness: a challenge for the practising neurologist. Brain 2001; 124: 1482–1491.
Ayd F.J.Jr. Lexicon of psychiatry, neurology, and the neurosciences. Wyd. 2. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2000.
Johns M.W. A new method for measuring daytime sleepiness:
the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991; 14: 540–545.
Santamaria J., Chiappa K.H. The EEG of drowsiness in normal
adults. J. Clin. Neurophysiol. 1987; 4: 327–382.
Mathis J., Hess C.W. Sleepiness and vigilance tests. Swiss. Med.
Wkly. 2009; 139: 214–219.
Carskadon M.A., Dement W.C., Mitler M.M., Roth T., Westbrook P.R.,
Keenan S. Guidelines for the multiple sleep latency test (MSLT):
a standard measure of sleepiness. Sleep 1986; 9: 519–524.
Piotrowski T., Nasierowski T. MSLT obiektywna metoda oceny
nadmiernej senności. Psychiatr. Pol. 2001; 35: 593–603.
www.psychiatria.med.pl
15. Littner M.R., Kushida C., Wise M. i wsp. Practice parameters for
clinical use of the multiple sleep latency test and the maintenance of wakefulness test. Sleep 2005; 28: 113–121.
16. Lublin H., Eberhard J., Levander S. Current therapy issues and
unmet clinical needs in the treatment of schizophrenia: a review of the new generation antipsychotics. Int. Clin. Psychopharmacol. 2005; 20: 183–198.
17. Monti J.M., Monti D. Sleep in schizophrenia patients and the effects of antipsychotic drugs. Sleep Med. Rev. 2004; 8: 133–148.
18. Frank E., Swartz H.A., Boland E. Interpersonal and social rhythm
therapy: an intervention addressing rhythm dysregulation in
bipolar disorder. Dialogues Clin. Neurosci. 2007; 9: 325–332.
19. Ebben M.R., Spielman A.J. Non-pharmacological treatments for
insomnia. J Behav. Med. 2009; 32: 244–254.
20. Morgenthaler T., Kramer M., Alessi C. i wsp. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep 2006; 29: 1415–1419.
21. Wichniak A., Wierzbicka A., Sobańska A., Jernajczyk W. Niefarmakologiczne metody leczenia bezsenności. Wiad. Psych. 2005;
1: 57–62.
22. Suresh Kumar P.N., Andrade C., Bhakta S.G., Singh N.M. Melatonin in schizophrenic outpatients with insomnia: a double-blind, placebo-controlled study. J. Clin. Psychiatry 2007; 68:
237–241.
23. Saavedra-Velez C., Yusim A., Anbarasan D., Lindenmayer J.P.
Modafinil as an adjunctive treatment of sedation, negative symptoms, and cognition in schizophrenia: a critical review. J. Clin.
Psychiatry 2009; 70: 104–112.
24. Lecrubier Y., Azorin M., Bottai T. i wsp. Consensus on the practical use of amisulpride, an atypical antipsychotic, in the treatment of schizophrenia. Neuropsychobiol. 2001; 44: 41–46.
25. Naber D. Optimizing clozapine treatment. J. Clin. Psychiatry
1999; 60 (supl. 12): 35–38.
26. Karagianis J.L., Dawe I.C., Thakur A., Begin S., Raskin J., Roychowdhury S.M. Rapid tranquilization with olanzapine in acute psychosis: a case series. J. Clin. Psychiatry 2001; 62 (supl. 2): 12–16.
27. Mauri M.C., Colasanti A., Rossattini M., Moliterno D., Baldi M.L.,
Papa P. A single-blind, randomized comparison of olanzapine
at a starting dose of 5 mg versus 20 mg in acute schizophrenia.
Clin. Neuropharmacol. 2006; 29: 126–131.
28. Pae C.U., Kim J.J., Lee C.U. i wsp. Rapid versus conventional initiation of quetiapine in the treatment of schizophrenia: a randomized, parallel-group trial. J. Clin. Psychiatry 2007; 68: 399–405.
29. Smith M.A., McCoy R., Hamer-Maansson J., Brecher M. Rapid
dose escalation with quetiapine: a pilot study. J. Clin. Psychopharmacol. 2005; 25: 331–335.
Pytania
1. Najczęstszą przyczyną nadmiernej senności
w populacji ogólnej jest:
A. zespół bezdechu sennego
B. narkolepsja
C. niedobór snu związany z trybem życia danej
osoby
D. depresja
2. Spośród metod diagnostycznych umożliwiających
ocenę nasilenia senności w ciągu dnia osobie
badanej w celach orzeczniczych najtrudniej będzie zafałszować wynik:
A. testów psychomotorycznych
B. skali senności Epworth
C. testu wielokrotnej latencji snu (MSLT)
D. stanfordzkiej skali senności
Adam Wichniak i wsp., Sedacja w leczeniu przeciwpsychotycznym
3. Najprostszym sposobem unikania sedacji w leczeniu schizofrenii jest stosowanie leków:
A. pozbawionych działania przeciwhistaminowego
B. pozbawionych działania blokującego receptory dopaminowe D2
C. pozbawionych działania blokującego receptory serotoninowe 5-HT2A
D. tylko leków przeciwpsychotycznych II generacji
4. Grupa leków obejmujących wyłącznie leki przeciwpsychotyczne o słabym działaniu sedatywnym to:
A. olanzapina, risperidon, ziprasidon,
B. perazyna, sertindol, ziprasidon
C. klozapina, kwetiapina, olanzapina
D. amisulpryd, aripiprazol, sertindol
5. W razie skarg pacjenta na nadmierną senność
lekarz powinien rozważyć wszystkie następujące
działania z wyjątkiem:
A. wykonania podstawowych badań laboratoryjnych i oznaczenia hormonów tarczycy
B. stosowanie leczenia skojarzonego małymi
dawkami kilku leków
C. zmniejszenia dawki stosowanego leku
D. zmiany leczenia na amisulpryd, aripiprazol,
sertindol lub ziprasidon
Dr n. med. Adam Wichniak
Jest pracownikiem naukowym III Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Jest specjalistą psychiatrą, terapeutą poznawczo-behawioralnym i specjalistą medycyny snu. Od wielu lat zajmuje się
problematyką zaburzeń snu i opublikował wiele prac naukowych na ten temat.
www.psychiatria.med.pl
83