formularz rejestracji klienta

Bausch + Lomb Polska Sp. z o.o.
Plac Trzech Krzyży 10/14
00-499 Warszawa
NIP: 952-19-82-565
T.: 22 223 60 00
F: 22 223 60 99
E: [email protected]
W: www.bauschonline.pl
FORMULARZ REJESTRACJI KLIENTA
DANE KLIENTA
** Wszystkie pola są wymagane**
Proszę wypełnić drukowanymi literami
Nazwa Płatnika:
Osoba reprezentująca:
NIP:
Adres Płatnika:
Jak wyżej
□
Nazwa i adres Odbiorcy:
INFORMACJE DODATKOWE
Forma działalności:
Oświadczenie o dopasowywaniu
soczewek kontaktowych:
Konto online do zamówień:
Fakturowanie:
Polecenie zapłaty:
□ SALON □ INTERNET □ HURT □ SŁUŻBA ZDROWIA □ APTEKA
□ TAK □ NIE
□ TAK □ NIE
□ DO KAŻDEGO ZAMÓWIENIA □ ZBIORCZE (TYGODNIOWE)
□ TAK □ NIE
Posiadam już następujący numer klienta w firmie Bausch + Lomb:
1
0
0
0
DANE RACHUNKU BANKOWEGO (Proszę wypełnić w przypadku polecenia zapłaty)
Nazwa banku:
Numer rachunku:
W przypadku polecenia zapłaty należy również wypełnić formularz zgody na obciążanie rachunku i
przesłać oryginał na adres siedziby Bausch + Lomb Polska
Strona 1/2 DANE KONTAKTOWE
Płatności
Zamówienia i dostawy
Osoba kontaktowa:
Osoba kontaktowa:
Stanowisko:
Stanowisko:
Numer telefonu:
Numer telefonu:
Numer faksu:
Numer faksu:
Adres email:
Adres email:
Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą, oraz że
zapoznałem/am się i akceptuję Ogólne Warunki Współpracy (OWS).
PODPIS
Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy:
Imię i nazwisko:
Stanowisko:
Data:
WYPEŁNIA PRACOWNIK BAUSCH + LOMB
Kategoria klienta:
Podpis pracownika Bausch + Lomb:
Strona 2/2 □ BUSINESS
□ SILVER
□ GOLD
□ PLATINUM