Skala Barthel

KARTA OCENY ŚWnOCZBNIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU
op t B xu Ńc zr;Go fpnlzE B ywAJĄ C EG o w Z AKł, ADztE opl E K UN C ZY Mn
Ocena śrł,iadczeniobiorcy rvg skali Barthel 2)
Imię i nazw,i sko śrł,iadczeniobiorc,":
Adres zamieszkania:
ŃF;:
Lo.
I
2
;
:Eś;a
; ;i]r..I*
il;;;;!
4
5
6
,1
8
9
l0
;il
l:il.;:|
il.a-ił*g.1"^^*"ee
,
Ocena świadczeniobiorcy wg skali Bańhel
Wvnik4)
Cł,nność3
Spożlłr,an ie pos ilków:
0 - nie jest w,stanie samodzielnie jeść
5 - potrzebuje pomocy w krojeniu. smarorvaniu masłem itp. lub vrymaga zmodytikowanej diety,
l0 - samodzielnv. niezależnv
Przemieszczanie się z lóżka na krzeslo i z powrotem, siadanie:
0 - nie jest r,v slanie: nie zachorłłrje równorvagi przy siedzeniu
5 - rviększa pomoc fizyczna (edna lub drvie osoby)
l0 - mniejsza pomoc słowna lub flzyczna
l5 - samodzielnv
Utrrymywanie higieny
J
prśeL.
osobistej:
osobisrych
0 - potrzebu_ie pomocy przy czynnościach
5 - niezaleźnv prz_v myciu t,"\,arzy. czesaniu się. myciu zębórv (z zapewnionymi pom9jąrn!______=
Korrystanie z toalety (WC)
0 - zależn_r
5 - potrzebuje pomocy. ale może coś zrobić sam
l0 - niezależnv. zdeimowanie, zakładanie. ubieranie się, podcieranie slę
Mycie, kąpiel calego ciala:
0 - zależny
5 - niezależny lub pod prysz
Poruszanie się po powierzchniach plaskich:
0 - nie porusza się tub < 50 m
5 - niezależny na u,ózku; wliczając zakręty > 50 m
l0 - spacery z pomocą słowną lub fizycz.ną jednej osoby > 50 m
l5 - niezależnv- ale może potrzebować perł,nei pomocy, np_ laski > 50 m
Wchodzenie i schodzenie po schodach:
0 - niejest rv stanie
5 - potrzebuje pomocy słownej, fttycznej: przenoszenie
l0 - samodzielnv
Ubieranie się i rońieranie:
0 - za|eżny
5 - potrzebuje pomocy. ale może rvykonywać połowę czynnościbez
pomocy
l0 - niezależny w zapinaniu guzików, zamką sznurowadeł itp.
Kontrolowan ie stolca/zwieracza odbytu :
0 - nie panuje nad oddawarriem stolca lub potrzebuje lewatyłv
5 - czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)
10 - oanuie, utrzymuie stolec
Kontrolowanie mocan/zwieracza pęcherza moczowego:
0 - nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przsz to niesamodzielny
5 - czasami popuszcza (zdarzeniaprzypadkołe)
l0 - nanuie_ utrzvmuie mocz
l
I
Wynik kwalifikacji5)
\ilynik oceny stanu zdrowia:
Stwierdzarą ze wyzej wymieniona osoba rłymaga/nie wymagal) skierowania do zakładu opiekuńczego/dalszego pobYu w zakładzie
opiekuńczyml)
data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
albo lekarza zakładu opiekuńczegoo;
Niepotęón. skrcślió.
Mńoney FI, Bańel D, .,Badmie fwkcjonalne] Wskłźnik Bffhef'
Marylmd stde Med Joumal 1965; l4:56-6t. Wykorzystłe a zgodą,
skalaE mo@ być używabezogmicań dla celów niekomercyjnych.
3) w lp- 1- 10 traleźry wybrrc i podkreślićjedną z możircścinąjlepiej opisuj
4) Należy wpi9ć wmośćpukową prrypismą wybrmej rczlircści-
t)
2)
ącą
5t4 świadczeniobiorcy
Należy wpisaó uzy§kaą sumę pmków z Ę. l - t0,
6) Dotycry ocfiy świadcaiobiorcy, wg skali Banhel, prcbywjąeego w zakładzie opiekńczrym,
5)
data, pieczęć. podpis pielęgniarki ubezpieczenia
zdrowotnego albo pielęgniarki zakładu
opiekuńczegoo;