radnego gminy **, K^tf~

URZ AO C3MINV
w Br6jcaoh
OSWIADCZENIE MAJATKOWE
radnego gminy
'
**, K^tf~
(mie j scowosc)
Uwaga :
1 . Osoba sklada ja_ca Oswiadczenie obowia.zana jest do zgodnego z
prawda., starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk.
2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja. w konkretnym
przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy" .
3 . Osoba sklada ja.ca Oswiadczenie obowia.zana jest okreslic
przynaleznosc poszczegolnych skladnikow ma ja.tkowych,
dochodow i zobowia.zan do maja_tku odrebnego i maja.tku
objetego malzehska. wspolnoscia. ma ja.tkowa..
4. Oswiadczenie o stanie maja.tkowym dotyczy maja.tku w kraju i
za granica..
5. Oswiadczenie o stanie maja_tkowym obejmuje rowniez
wierzytelnosci pieniezne .
6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa. informacje jawne, w
czesci B zas informacje niejawne dotycza.ce adresu
zamieszkania skladaja.cego Oswiadczenie oraz miejsca
polozenia nieruchomosci .
CZ^SC A
Ja, n i z e j podpisany (a) , ____ U.^M jfe
(imiona i n a z w i s k o
oraz n a z w i s k o rodpwe/)
u r o d z o n y ( a ) j& /. Q . .4 ?JT. f:
............
w
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu si$ z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o
samorz^dzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z
2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,
Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h
tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz^ce w sklad
malzenskiej wspolnosci maj^tkowej lub stanowi^ce moj maj^.tek
odr^bny:
I.
Zasoby pieniezne:
srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej:
srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej
papiery wartosciowe:
na k w o t e :
(y
. X W. i A . r.L.
1. Dom o powierzchni: .
vX... m2, o wartosci: .v! . :. .. . \ W
tytul prawny:
tvP.v>y >.u\ S.^-,
2. Mieszkanie o powierzchni:^ v. ... m^/o wartosci:
tytul prawny:
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:
o wartosci:
**/.\*jQ.&Q
r o d z a j zabudowy : £&Atf*?i.
~3/&C&p&{.
rfcM&i &*?/*.~.
.-r..
~-&AUi<M\Z
. o f>d>c*.
i i/
*f *
/
^ / /^/ c. i
tytul prawny:
Z tego tytuiu osi^gn^lem (^lan)) w roki^ubieglym grz^phod i
dochod w wysokosci:
4. Inne nieruchomosci:
powierzchnia:
o wartosci:
/jKfr.v.
O^Uf:
tytul prawny:
III.
1. Posiadam udziaiy w spolkach handlowych z udzialem gminnych
osob prawnych lub przedsi^biorcow, w ktorych uczestniczg,
takie osoby - nalezy podac liczb^ i emitenta udzialow:
udziaiy te stanowi^ pakiet wi^kszy niz 10% udzialow w
spolce:
Z tego tytuiu osi^gn^lem(§lam) w roku ubieglym dochod w
wysokosci :
2. Posiadam udziaiy w innych spolkach handlowych -• nalezy
podac liczbe i emitenta udzialow:
,
Z tego tytuiu osi^gn<^lem (§!am) w roku ubieglym dochod w
wysokosci :
,
IV.
1. Posiadam akcje w spoikach handlowych z udzialem gminnych
osob prawnych lub przedsi^biorcow, w ktorych uczestnicz^,
takie osoby • nalezy podac liczb^ i emitenta akcji:
akcje te stanowiat pakiet wi^kszy niz 10% ^Kcji w spoice:
Z tego tytuiu osi^gn^iem (§lam) w roku ubieglym dochod w
wysokosci :...............................
A^/u^*
2
* #r ^
2. Posiadam akcje w innych spolkach handlowych -- nalezy podac
liczb^ i emitenta akcji:
,
/ ?
s\/
/
•//1l y&
• • • • ex
//CL?
-A/
-<5<x>;
•
/
x
Z tego tytuiu osi^gn^iem(§lam) w roku ubiegiym dochod w
wysokosci:
,
V.
Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wyl^czeniem mienia
przynaleznego do jego maj^tku odr^bnego) od Skarbu Paristwa,
innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du
terytorialnego, ich zwi^zkow lub od komunalnej osoby prawnej
nast^puj^ce mienie, ktore podlegaio zbyciu w drodze przetargu
nalezy podac opis mienia i dat^ nabycia, od kogo:
,
VI.
1. Prowadz^ dzialalnosc gospodarcz^. (nalezy podac form^ prawn^
i przedmiot dziaialnosci) : ................................
osobiscie
- wspolnie z innymi osobami
Z tego tytuiu osi^gn^lem(§lam) w roku ubiegiym przychod
i dochod w wysokosci:
2. Zarz£t.dzam dziaialnosci^ gospodarcz^, lub jestem
przedstawicielem peinomocnikiem takiej dziaialnosci (nalezy
podac form^ prawns i przedmiot dziaialnosci):
- osobiscie
./I/.
• wspolnie z innymi osobami
Z tego tytuiu osi^gn^lem(§lam) w roku ubiegiym dochod
w wysokosci :
VII.
W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki):
jestem czionkiem zarz^du (od kiedy) :
jestem czionkiem rady nadzorczej (od kiedy):
jestem czionkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytuiu osia,gna,lem (^lam) w roku ubiegiym dochod
w wysokosci:
VIII.
Inne dochody osia^gane z tytulu zatrudnienia lub innej
dzialalnosci zarobkowej lub zaj^c, z podaniem kwot uzyskiwanych
z kazdego tytulu: .
IX.
Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 zlotych (w
przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark§, model i
rok produkcji) :
X.
Zobowia^zania pieni^zne o wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym
zacia_gni^te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly
udzielone (wobec kogo, w zwia,zku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokosci):
CZEJSC B
Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy (a) , iz na podstawie art
233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci .
(mie jscowosc, data)
'(podpis)
/