wniosek o stypendium szkolne

.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
(adresat)
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
1. Wnioskodawca.
N azw isk o i im i
D ane w niosk odaw cy (c zy
jes t to rodzic, dyrektor szkoły lub
pełnoletni uc ze )
2. Dane o uczniu.
N a zw is k o i im i
u c zn ia
N a zw is k o i im i
o jc a
N a zw is k o i im i
m a tk i
D a ta i m ie js c e u ro d ze n ia u c zn ia
A d re s s ta łe g o
za m e ld o w a n ia
u c zn ia
A d re s
za m ie s zk a n ia
u c zn ia *1
m ie js c o w o
u lic a /n r
k o d p o c zto w y
m ie js c o w o
u lic a /n r
k o d p o c zto w y
W k tó re j k la s ie u c ze
p o b ie ra n a u k
3. Dane o szkole.
N a zw a s zk o ły (je e li s zk o ła je s t w
ze s p o le ró w n ie n a zw a ze s p o łu )
T yp s zk o ły
m ie js c o w o
A d re s s zk o ły
u lic a
k o d p o c zto w y
1
4. Dane uzasadniaj ce przyznanie stypendium szkolnego.
a) Miesi czna wysoko
dochodu na osob w rodzinie:
w tym:
L.p.
Nazwisko i imi
Stopie
pokrewie stwa
Miesi czna
wysoko dochodu ze stosunku pracy
(potwierdzona
w złotych
za wiadczeniem)
z pozarolniczej
działalno ci
gospodarczej
z innych tytułów
(np.darowizny, zasiłki,
emerytury, renty,
umowy zlecenia,
umowy najmu itp.)
Ł czny miesi czny dochód w rodzinie
Ilo
osób w rodzinie
Ł czny miesi czny dochód w rodzinie na 1 osob
b) Inne przesłanki uzasadniaj ce przyznanie stypendium:
P r z e s ła n k i in n e n i k r y t e r iu m
d o c h o d o w e u z a s a d n ia j c e p r z y z n a n ie
s ty p e n d iu m s z k o ln e g o
C z y w r o d z in ie
w y s t p u je
(T a k / - )
B e z r o b o c ie
N ie p e łn o s p r a w n o
Ci
k a lu b d łu g o tr w a ła c h o r o b a
W ie lo d z ie tn o
B r a k u m i e j t n o c i w y p e ł n ia n ia fu n k c ji
o p ie k u c z o -w y c h o w a w c z y c h
A lk o h o liz m
N a r k o m a n ia
R o d z in a je s t n ie p e łn a
Z d a r z e n ie lo s o w e
2
K ró tk a c h a ra k te rys tyk a
c) Czy ucze otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze
publicznych. Je li tak to w jakiej wysoko ci ?
5. Po
L.p.
rodków
dana forma stypendium szkolnego w okresie IX-XII 2006 r.
Po dana forma stypendium szkolnego
1
Całkowite lub cz ciowe pokrycie kosztów
udziału w zaj ciach edukacyjnych,
wykraczaj cych poza zaj cia realizowane w
szkołach w ramach planu nauczania, a tak e w
zaj ciach edukacyjnych realizowanych poza
szkoł
2
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w
tym:
a
zakup podr czników, lektur, encyklopedii i innych
ksi ek pomocnych w realizacji procesu
dydaktycznego
b
zakup pomocy dydaktycznych, w tym
specjalistycznych edukacyjnych programów
komputerowych
c
zakup wyposa enia osobistego bezpo rednio
zwi zanego z realizacj procesu dydaktycznego w
tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów
d
zakup stroju sportowego na zaj cia wychowania
fizycznego
e
zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowi cych pomocy
dydaktycznych, ale maj cych wpływ na realizacj
procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowi zku
szkolnego przez ucznia
f
pokrycie kosztów transportu rodkami komunikacji
zbiorowej do i z szkoły, w której ucze pobiera nauk
3
Całkowite lub cz ciowe pokrycie uczniowi
szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi
kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego
kolegium j zyków obcych i kolegium
pracowników słu b społecznych kosztów
zwi zanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania
4
wiadczenie pieni ne, je eli udzielenie
stypendium w formach, o których mowa w pkt 13 nie jest mo liwe lub w przypadku słuchaczy
kolegiów nie jest celowe
Szczegółowy opis po
tabel ):
X - nale y
zaznaczy
wła ciw
pozycj
Proponowana
kwota
stypendium
szkolnego
Proponowany okres Proponowane terminy
realizacji stypendium
przyznania
(jednorazowo, miesi cznie,
stypendium
w innych okresach-jakich?)
danej formy stypendium szkolnego (zgodnie z powy sz
3
6. Po
L.p.
dana forma stypendium szkolnego w okresie I - VI 2007 r.
Po dana forma stypendium szkolnego
1
Całkowite lub cz ciowe pokrycie kosztów
udziału w zaj ciach edukacyjnych,
wykraczaj cych poza zaj cia realizowane w
szkołach w ramach planu nauczania, a tak e w
zaj ciach edukacyjnych realizowanych poza
szkoł
2
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w
tym:
a
zakup podr czników, lektur, encyklopedii i innych
ksi ek pomocnych w realizacji procesu
dydaktycznego
b
zakup pomocy dydaktycznych, w tym
specjalistycznych edukacyjnych programów
komputerowych
c
zakup wyposa enia osobistego bezpo rednio
zwi zanego z realizacj procesu dydaktycznego w
tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów
d
zakup stroju sportowego na zaj cia wychowania
fizycznego
e
zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowi cych pomocy
dydaktycznych, ale maj cych wpływ na realizacj
procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowi zku
szkolnego przez ucznia
f
pokrycie kosztów transportu rodkami komunikacji
zbiorowej do i z szkoły, w której ucze pobiera nauk
3
Całkowite lub cz ciowe pokrycie uczniowi
szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi
kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego
kolegium j zyków obcych i kolegium
pracowników słu b społecznych kosztów
zwi zanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania
4
wiadczenie pieni ne, je eli udzielenie
stypendium w formach, o których mowa w pkt 13 nie jest mo liwe lub w przypadku słuchaczy
kolegiów nie jest celowe
Szczegółowy opis po
tabel ):
X - nale y
zaznaczy
wła ciw
pozycj
Proponowana
kwota
stypendium
szkolnego
Proponowany okres Proponowane terminy
realizacji stypendium
przyznania
(jednorazowo, miesi cznie,
stypendium
w innych okresach-jakich?)
danej formy stypendium szkolnego (zgodnie z powy sz
4
7. Uzasadnienie wniosku w formie opisowej.
O wiadczam, e powy szy wniosek został wypełniony zgodnie z prawd i jestem wiadoma/y
odpowiedzialno ci karnej wynikaj cej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U.
Nr 88, poz. 553 z pó n. zm) w zwi zku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. Ponadto,
wyra am zgod na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powy szego wniosku.
...........................................
(miejscowo , data)
...............................................
(podpis wnioskodawcy)
W zał czeniu:
5
Opinia dyrektora szkoły / kolegium / o rodka
...........................................
(miejscowo , data)
...............................................
(podpis dyrektora)
6
Instrukcja dotycz ca wypełnia wniosku o przyznanie stypendium
szkolnego
- Miejsce zamieszkania:
W przypadku rozbie no ci dotycz cych adresu zameldowania i adresu zamieszkania nale y
zał czy wyja nienie oraz dokumenty potwierdzaj ce miejsce zamieszkania ucznia (np.
umowa najmu mieszkania zawart przez rodziców).
- Kryteria dochodowe:
1.
2.
Miesi czna wysoko dochodu na osob w rodzinie ucznia uprawniaj ca do ubiegania
si o stypendium szkolne nie mo e by wi ksza ni kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1
pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, Nr 99,
poz. 1001 i Nr 273, poz. 2703) tj. 316 zł.
Wysoko dochodu oblicza si w nast puj cy sposób:
Za dochód uwa a si sum miesi cznych przychodów z miesi ca poprzedzaj cego
zło enie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesi ca, w którym wniosek został
zło ony, bez wzgl du na tytuł i ródło ich uzyskania, je eli ustawa nie stanowi inaczej,
pomniejszon o:
1) miesi czne obci enie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne okre lone w przepisach o powszechnym
ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne
okre lone w odr bnych przepisach,
3) kwot alimentów wiadczonych na rzecz innych osób.
Do dochodu ustalonego nie wlicza si jednorazowego pieni nego wiadczenia
socjalnego, warto ci wiadcze w naturze oraz wiadczenia przysługuj cego osobie
bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z
tytułu wykonywania prac społecznie u ytecznych.
W stosunku do osób prowadz cych pozarolnicz działalno
gospodarcz :
1) opodatkowan podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach okre lonych
w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje si
przychód z tej działalno ci pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obci enie
podatkiem nale nym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne okre lonymi w
przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia,
zwi zane z prowadzeniem tej działalno ci oraz odliczonymi od dochodu składkami na
ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów,
okre lonymi w odr bnych przepisach, z tym e:
a) ró nic przychodów i kosztów ich uzyskania ustala si za miesi c poprzedzaj cy
miesi c zło enia wniosku w oparciu o wielko ci wykazane w deklaracjach
podatkowych za okresy od pocz tku roku do ko ca miesi ca poprzedzaj cego
miesi c zło enia wniosku oraz od pocz tku roku do ko ca miesi ca
poprzedzaj cego ten miesi c; wysoko
miesi cznego obci enia podatkiem,
składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne
przyjmuje si z miesi ca poprzedzaj cego miesi c zło enia wniosku,
b) je eli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a
tak e je eli nie zło ył deklaracji, jego dochód ustala si , dziel c kwot dochodu z
działalno ci gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczb miesi cy, w
których podatnik prowadził działalno , a je eli nie prowadził działalno ci, dochód
ustala si w oparciu o o wiadczenie tej osoby,
2)
opodatkowan na zasadach okre lonych w przepisach o zryczałtowanym podatku
dochodowym od niektórych przychodów osi ganych przez osoby fizyczne - za
7
dochód przyjmuje si zadeklarowan podstaw wymiaru składek na ubezpieczenia
społeczne, a je eli z tytułu prowadzenia tej działalno ci nie istnieje obowi zek
ubezpieczenia społecznego, przyjmuje si kwot najni szej podstawy wymiaru
składek na ubezpieczenia społeczne.
W sytuacji gdy podatnik ł czy przychody z działalno ci gospodarczej z innymi
przychodami lub rozlicza si wspólnie z mał onkiem, przez podatek nale ny rozumie si
podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej
działalno ci gospodarczej wynikaj cy z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich
wykazanych w nich dochodów.
Wysoko dochodu z pozarolniczej działalno ci gospodarczej w przypadku prowadzenia
działalno ci opodatkowanej na zasadach okre lonych w przepisach o podatku
dochodowym od osób fizycznych ustala si na podstawie za wiadczenia wydanego przez
naczelnika wła ciwego urz du skarbowego za okresy, o których mowa w ww. pkt 1,
zawieraj cego informacj o wysoko ci:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
przychodu,
kosztów uzyskania przychodu,
ró nicy pomi dzy przychodem a kosztami jego uzyskania,
dochodów z innych ni działalno
gospodarcza ródeł - w przypadkach, gdy
podatnik ł czy dochody z działalno ci gospodarczej z innymi przychodami,
odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne,
nale nych zaliczek na podatek dochodowy lub nale nego podatku,
odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne zwi zanych z
prowadzeniem pozarolniczej działalno ci gospodarczej.
Wysoko dochodu z pozarolniczej działalno ci gospodarczej w przypadku prowadzenia
działalno ci na zasadach okre lonych w przepisach o zryczałtowanym podatku
dochodowym od niektórych przychodów osi ganych przez osoby fizyczne ustala si na
podstawie za wiadczenia wydanego przez naczelnika wła ciwego urz du skarbowego
zawieraj cego informacj o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia
składek w Zakładzie Ubezpiecze Społecznych.
Przyjmuje si , e z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje si dochód miesi czny w wysoko ci
194 zł. Dochody z pozarolniczej działalno ci gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z
innych ródeł sumuje si .
W przypadku uzyskania w ci gu 12 miesi cy poprzedzaj cych miesi c zło enia wniosku
dochodu jednorazowego przekraczaj cego pi ciokrotnie kwot 316 zł. - kwot tego
dochodu rozlicza si w równych cz ciach na 12 kolejnych miesi cy, poczynaj c od
miesi ca, w którym dochód został wypłacony.
W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu nale nego za dany okres, kwot tego
dochodu uwzgl dnia si w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano
ten dochód.
W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysoko
według redniego kursu Narodowego Banku Polskiego.
tego dochodu ustala si
Wysoko
dochodu osób nie prowadz cych pozarolniczej działalno ci gospodarczej
potwierdzona powinna zosta za wiadczeniem z zakładu pracy o wysoko ci zarobków
oraz o wiadczeniem wnioskodawcy o wysoko ci uzyskanych dochodów z innych ródeł
takich jak np. darowizny, dochody z najmu mieszka i lokali oraz umów zlece lub umów
o dzieło (lub ewentualnie o wiadczeniem o braku takich dochodów).
Osoby bezrobotne przedło y
bezrobotnego.
powinny za wiadczenie z urz du pracy o statusie
W przypadku ubiegania si o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze
wiadcze pieni nych z pomocy społecznej, zamiast za wiadczenia o wysoko ci
dochodów przedkłada si za wiadczenie o korzystaniu ze wiadcze pieni nych z
pomocy społecznej.
8
- Wysoko
i realizacja stypendium
Stypendium szkolne mo e by przyznawane na okres nie dłu szy ni od wrze nia do
czerwca w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich,
nauczycielskich kolegiów j zyków obcych i kolegiów pracowników słu b społecznych - na
okres nie dłu szy ni od pa dziernika do czerwca w danym roku szkolnym.
Je eli forma stypendium szkolnego tego wymaga, stypendium szkolne mo e by
realizowane w okresach innych ni miesi czne lub jednorazowo.
Miesi czna wysoko
stypendium mo e wynosi maksymalnie:
a) je eli dochód na osob w rodzinie wynosi od 252,80 zł. do 316 zł. wysoko stypendium
nie powinna przekroczy miesi cznie kwoty 84 zł., (je eli w rodzinie wyst puj inne
okoliczno ci, o których mowa w art. 90 d ust. 1 ustawy o systemie o wiaty tj. bezrobocia,
niepełnosprawno ci, ci kiej lub długotrwałej choroby, wielodzietno ci, braku umiej tno ci
wypełniania funkcji opieku czo-wychowawczych, alkoholizmu lub narkomanii, tak e gdy
rodzina jest niepełna lub wyst piło zdarzenie losowe – stypendium mo e wynosi powy ej
84 zł., ale nie wi cej ni 112 zł.),
b) je eli dochód na osob w rodzinie wynosi mniej ni 252,80 zł. wysoko stypendium nie
mo e przekroczy miesi cznie kwoty 112 zł.
Miesi czna wysoko
stypendium nie mo e by ni sza ni 44,80 zł.
Warto stypendium szkolnego w danym roku szkolnym nie mo e przekroczy ł cznie
dwudziestokrotno ci kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada
2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (tj. 1.120 zł.), a w przypadku słuchaczy kolegiów
nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów j zyków obcych i kolegiów pracowników słu b
społecznych - osiemnastokrotno ci kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z
dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (tj. 1.008 zł.).
Stypendium szkolne nie przysługuje uczniowi, który otrzymuje inne stypendium o
charakterze socjalnym ze rodków publicznych, z zastrze eniem, e ucze , który
otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze rodków publicznych, mo e
otrzyma stypendium szkolne w wysoko ci, która ł cznie z innym stypendium o
charakterze socjalnym ze rodków publicznych nie przekracza dwudziestokrotno ci
kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o
wiadczeniach rodzinnych, (tj. 1.120 zł.), a w przypadku słuchaczy kolegiów
nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów j zyków obcych i kolegiów pracowników słu b
społecznych - osiemnastokrotno ci kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z
dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (tj. 1.008 zł.).
wiadczenie w formie pieni nej mo e by udzielone tylko w przypadku je eli
udzielenie stypendium w innych formach nie jest mo liwe lub w przypadku
słuchaczy kolegiów nie jest celowe. W szczegółowym opisie do wniosku nale y
poda na jaki cel wiadczenie pieni ne wnioskodawca chce przeznaczy i
dlaczego nie mo e by zrealizowane w formie pomocy rzeczowej.
- Opinia dyrektora szkoły / kolegium / o rodka
Wniosek powinien zosta zweryfikowany i sprawdzony przez dyrektora szkoły równie
pod wzgl dem spełniania kryteriów formalnych wynikaj cych z ustawy z dnia 7 wrze nia
1991 r. o systemie o wiaty oraz uchwały Rady m. st. Warszawy.
W przypadku, gdy wnioskodawc jest dyrektor szkoły nie nale y wypełnia tej cz ci.
9