docFormularz Rekrutacyjny - Powiatowy Urząd Pracy w Kraśniku
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz Rekrutacyjny - Powiatowy Urząd Pracy w Kraśniku
Projekt „ Nie bądź bierny - załóż firmę” jest współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Formularz Rekrutacyjny Projekt „ Nie bądź bierny – załóż firmę” Działanie 6.2 Realizator projektu: Powiatowy Urząd Pracy w Kraśniku Al. Niepodległości 20 23-210 Kraśnik tel/fax (81) 826-18-23 Projekt „ Nie bądź bierny - załóż firmę” realizowany jest na podstawie Umowy nr POKL.06.02.00-06-066/09-00 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Projekt „ Nie bądź bierny - załóż firmę” jest współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Uwaga! Prosimy wypełnić wszystkie punkty formularza czytelnie. CZĘŚĆ I DANE OSOBOWE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU 1. Nazwisko i imię (imiona) 2. Data i miejsce urodzenia 3. Płeć □ kobieta □ mężczyzna 4. PESEL 5. Wykształcenie 6. Opieka nad dzieckiem do lat 18 lub opieka nad osobą zależną □ brak □ podstawowe □ gimnazjalne □ ponadgimnazjalne □ pomaturalne □ wyższe □ tak □ nie 7. Adres zameldowania Ulica, nr domu/ nr lokalu 8. Kod pocztowy, miejscowość 9. Obszar zameldowania □ obszar wiejski □ obszar miejski do 25 tys.mieszkańców □ obszar miejski powyżej 25 tys.mieszkańców 10. Województwo 11. Powiat 12. Adres e-mail 13. Telefon stacjonarny i komórkowy (0-81) 14. Adres do korespondencji ( jeżeli jest inny niż zameldowania) 15. Nr i seria dowodu osobistego Projekt „ Nie bądź bierny - załóż firmę” realizowany jest na podstawie Umowy nr POKL.06.02.00-06-066/09-00 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Projekt „ Nie bądź bierny - załóż firmę” jest współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego CZĘŚĆ II INORMACJE O STATUSIE KANDYDATA NA DZIEŃ ZŁOŻENIA FORMULARZA REKRUTACYJNEGO 16. Spełnienie kryterium kwalifikacyjnego Kandydata Proszę zaznaczyć znakiem X w odpowiedniej kratce. □ osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej 12 m-cy w ciągu ostatnich 2 lat (osoba długotrwale bezrobotna) □ osoba do 25 roku życia □ osoba powyżej 45 roku życia □ osoby zamieszkujące w gminach wiejskich i miejsko –wiejskich oraz mieszkańcy miast do 25 tys. mieszkańców zamierzające podjąć zatrudnienie w obszarach niezwiązanych z produkcją rośliną i/ lub zwierzęcą 17. Status uczestnika Proszę zaznaczyć znakiem X w odpowiedniej kratce. Jeśli sytuacja kandydata odpowiada kilku możliwościom – proszę zakreślić kilka. □ osoba zamieszkała na terenie województwa lubelskiego zarejestrowana w PUP w Kraśniku □ osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej 12 m-cy w ciągu ostatnich 2 lat (osoba długotrwale bezrobotna) □ osoba do 25 roku życia □ osoba powyżej 45 roku życia □ osoby zamieszkujące w gminach wiejskich i miejsko –wiejskich □ mieszkańcy miast do 25 tys. mieszkańców □ mieszkańcy miast powyżej 25 tys. mieszkańców □ kobieta □ mężczyzna Projekt „ Nie bądź bierny - załóż firmę” realizowany jest na podstawie Umowy nr POKL.06.02.00-06-066/09-00 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Projekt „ Nie bądź bierny - załóż firmę” jest współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego CZĘŚĆ III INORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 18. Motywy jakie skłoniły Pana/Panią do podjęcia decyzji o założeniu własnej działalności gospodarczej 19. Opis, rodzaj planowanej działalności gospodarczej, w tym: Przedmiot planowanej działalności Miejsce wykonywania działalności Rynek na jakim będzie działać □ rynek lokalny □ rynek regionalny □ rynek krajowy □ eksport Wielkość planowanego zatrudnienia Główne kategorie usług/produktów/towarów oferowanych w ramach planowanej działalności gospodarczej Znaczenie planowanej działalności gospodarczej dla gospodarki lokalnej Projekt „ Nie bądź bierny - załóż firmę” realizowany jest na podstawie Umowy nr POKL.06.02.00-06-066/09-00 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Projekt „ Nie bądź bierny - załóż firmę” jest współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Innowacyjność przedsięwzięcia Opis konkurencji Charakterystyka rynku i odbiorców Inne istotne informacje 20. Planowana wysokość środków inwestycyjnych niezbędna do rozpoczęcia działalności gospodarczej ………………… ….PLN Projekt „ Nie bądź bierny - załóż firmę” realizowany jest na podstawie Umowy nr POKL.06.02.00-06-066/09-00 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Projekt „ Nie bądź bierny - załóż firmę” jest współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 21. Planowane wydatki □ zakup maszyn i urządzeń □ zakup sprzętu komputerowego □ zakup lokalu □ zakup prac budowlanych □ inne ( jakie)……………………………………………… 22. Posiadany kapitał (lokal, maszyny, środki pieniężne) przeznaczone dla planowanej działalności 23. Posiadane doświadczenie/wykształcenie przydatne do prowadzenia działalności gospodarczej 24. Posiadany zasób wiedzy na temat prowadzenia działalności gospodarczej ( rozliczanie z ZUS i US, prowadzenie księgowości, znajomość form opodatkowania) 25. Uczestnictwo w szkoleniach z zakresu prowadzenia przedsiębiorczości, np. ABC Przedsiębiorczości lub inne kursy w ciągu ostatnich 3 lat □ brak znajomości □ słaby □ przeciętny □ dobry 25. Powody przystąpienia do projektu □ chęć podjęcia zatrudnienia □ dotacja jednorazowa □ doradztwo specjalistyczne □ szkolenie □ inne………………………. 26. W przypadku nie otrzymania dotacji, uruchomiona w ramach projektu działalność: □ będzie kontynuowana □ nie będzie kontynuowana □ tak jakie……………………………… □ nie Projekt „ Nie bądź bierny - załóż firmę” realizowany jest na podstawie Umowy nr POKL.06.02.00-06-066/09-00 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Projekt „ Nie bądź bierny - załóż firmę” jest współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 26. Źródła informacji o projekcie: □ plakaty/ulotki □ ogłoszenie w prasie □ PUP w Kraśniku □ strona internetowa PUP w Kraśniku □ znajomi □ inne ( jakie?)…………………………………………… CZĘŚĆ IV OŚWIADCZENIE KANDYDATA 1. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem Uczestnictwa w projekcie. 2. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania określonej w art.233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane podane we Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Projektodawcę (Powiatowy Urząd Pracy w Kraśniku) oraz Instytucję Wdrażającą( Wojewódzki Urząd Pracy w Lublinie) moich danych osobowych na potrzeby realizacji projekty zgodnie z art.23, ust.1,pkt.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1977r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U.Nr 133, poz.833 z póź.zm.). 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego( zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1977r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz.926 ze zm.). 5. Nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa o dzieło, umowa zlecenie) z Projektodawcą w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Lublinie. 6. Zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu. ………………………… Miejscowość, dnia …………………………………. (czytelny podpis Kandydata) Projekt „ Nie bądź bierny - załóż firmę” realizowany jest na podstawie Umowy nr POKL.06.02.00-06-066/09-00 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich
