`Jt2qd Ska k E~( OP . 0. C. . . . Sd / Í P . . P `

`Jt2qd Ska k E~( OP . 0. C. . . . Sd / Í P . . P `

' J t 2 q d S k a < b o M > k E ~(
v
właściwy u r z ą d skarbowy
Oświadczenie o stanie majątkowym
Ja, niżej podpisanyfaj ,..iii n i r . .P u ? l r . ..
(imiona i nazwisko)
(w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
± 3 .1 ^ ..r-.«
urodzony fa)
trudniony M
-r J ..................
. T P ^ O O O n S '.
P .Y n
(mieisce zatrudniania. stanowisko Inh fnnlrn-ia^
*
zamieszkały (a-) w .
po zapoznaniu się z przepisami ustany iz ania^i sierpnia
r- o
prowadzenia działalności gospodarczej.'przez osoby pełniące funkcje
(Dz.U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie z art. 10
oświadczam,
że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub
mój majątek odrębny:
1. Dom o powierzchnii:
d Í 3 f. % *2,
położony..
ilO. .
’'nfY?'fżC? YQ- TCb*j
........
ograniczeniu
publiczne
tej ustawy
stanowiące
OP . 0. C. . . .S d /
Í P
adres:...
tytuł prawny: .frJO.StfGSĆ. .0?.t?C .
2.
. .P '
Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne):....[W
PP.
adres: ..
O-śdp^CYT)...........................................
powierzchnia całkowita:
m2
tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału):
3. Gospodarstwo rolne:
.t .
^
,
rodzaj gospodarstwa: ]. .....£-??. 335?. V? Y
Y71.........
powierzchnia
m2
adres: .......
rodzaj zabudowy:
tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste,
dzierżawa, inny tytuł, podać jaki):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód
w wysokości:
/-k/
4. Inne nieruchomości (place, działki): powierzchnia:
( j O T
V....
o k i o T t c i _ p j [q
o y j p . . o
. V P . ..
.. . p d p .
(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inńy tytuł - podać jaki
r r ..
. - . . 3 / 3 ...
m2
.
5.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskie j
a a ,.poLi/y^ n r..
f
f <QQ
.Vt« Ni .V. r. .rr .
U
s, . ./. .
.K .
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
r? !& . . p o i f a j d & r y y
- papiery wartościowe:
.........................................
na kwotę:..............................
II
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby
prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby
prawnej, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:
tok*
nie*
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo.......................................
III
l.a* Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki
prawa handlowego, ani też członkiem zarządu fundacji prowadzące] działalność
gospodarczą.
-te-*— J e stem— c z ł o nkiem— zarządu ,— rady— B ad z o r e -za-j— lub— komis j i— r e w i z y j n e ]— spółki— p r a w a
h a n d l o w e g o ,— c z łonkiem— za rządu— f u n d a c j i— p r o w a d z ą c e j — dz-i-a-ła 1 no ś ó— g ospodarea-ą :
(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek i fundacji)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
........
2. a* Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach
prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość
lub interesowność,
łr*— W— spółkach— prawa— handlowego— wykonuję— m i e j — wymienione— zajęcia :
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
2
3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej
spółdzielni.[1]
te*— Je s te m c z ł o n k i e m zarządu,— r ad y n a d z o r c z o j— l u b komisji rewizyjnej— sp ó ł d z r eln i ;—
(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.........
4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub
akcje:
. . T ? . P.P.
^0.....................................................................................................
(nazwa spółki - adresy, wielkość udziałów, ilość akcji)
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: lCVi2 .
^ ^
Równocześnie oświadczam, że w spółce.............................................
moje udziały (lub akcje) przekraczają 10%.
W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie
stanowią 10% kapitału.
IV
1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi
osobami, nie zarządzam również taką działalnością ani nie jestem
przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności. [2]
-2-— Prowadzę-w -wyżej— określony sposób działalność polegającą na:
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości:...............
3
V
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku
pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
i.
OChoO
O
%
.. . ' i ?
.Pk.^Q.
•
f o k _p f&
ćt .
A<OrOĆO zjp\cł?
/Ta c
?ow
)
*0
. ..fJooŁ.
r<?K Pfęx},k003m
A^hQr)oici o t p T o . jkO
^^
>
00V .a lp in e b
VI
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte
kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo,
w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
/I
p ? V . cAAf- ^X\
_
uo&et&n*n
.......... -.p?ęz.
5 3 % r
^ 4 4 44 1 / ? ? ? - .
th jfiskf& Y X
rafo
-’ j a ■
■a
t f e c W ’
5
.r?
^O
H
p
P
'y.Ç
!?
h.-S>t2ZQ(lQ K
rił
¿?tofo
 o sć&zr
cf<2t<3 z n r o t y
; ' ^ r i o ^ K .............. ;............
VII
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: . Tl V?.0,”/t4. .
. r y f^ - k c Q ^ . Q f . . . V . . .
. . .P r A O O
.^ b ^ . l e / o
o e
h'posł...h0?A. Sr,..!?<?-..
ok\e.^?. .. 2>.
.n?!
.. ri Ç. .O ^ Q ^ V ^ c O .W \
. ro i 4?,.
u fe .. f. 3>2
]eV
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wy,.okości: ,rp £ .
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 14 ustawy z dnia
21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez
osoby pełniące funkcje publiczne (Dz.U. z 2006 r. Nr 216, p o z . 1584, z późn. z m .)
za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności.
f
d v^. O S 7,V?>r / f O 7!b
(miejsrcpwość, data)
(podpis)
[1] Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
[2] Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie.
* Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.
4