Utrata nalepki na szybę z powodu: Zniszczenia nalepki /rozbicia

Utrata nalepki na szybę
Janina Nowak ←imię i nazwisko Właściciela.
Anna Nowak ← imię i nazwisko Współwłaściciela- jeśli jest
..................
.......................
…......
...................
Nisko, 01.09.2011 r.
( nazwisko i imię lub nazwa właściciela pojazdu )
…........…
Przykład wypełnienia wniosku
ul. Cicha 131 m.16............
( adres właściciela pojazdu )
............
..........
37-400 Nisko
... ...
Starosta Niżański
640714085231 ← PESEL Właściciela.......
( nr PESEL lub REGON*)
...........74091408516 ← PESEL Współwłaściciela
dowodu rejestracyjnego z pozwoleniem czasowym/*, tablic(y)
rejestracyjnych(ej)/*, nalepki na szybę/* na
Proszę o wydanie (wtórnik)
Audi A 6........................... nr
pojazd marki .......
z powodu:
rejestracyjny
RNI 23 AM
...........................
Zniszczenia nalepki /rozbicia szyby ..
...................................................................................................................................................
Art. 233. § 1. KK - Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK, oświadczam, że powyższe dane i powody są prawdziwe i
zgodne z rzeczywistością
Janina Nowak
...................
......................................
podpis
Proszę przesłać zawiadomienie o możliwości odbioru dowodu rejestracyjnego:
 lub
e-mailem 
SMS na nr tel.
Potwierdzam odbiór:
pozwolenia czasowego nr ..............................................
tablic rejestracyjnych …..........................................
znaków legalizacyjnych …......................................
dowodu rejestracyjnego …......................................
nalepki na szybę ….................................................
...............................................................
podpis
*/Niepotrzebne skreślić
Załączniki:
1. Dowód rejestracyjny
2. Upoważnienie od Współwłaściciela (jeśli jest)