Formularz asortymentowo

Oznaczenie sprawy : PN - 31/16
Załącznik nr 1
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Formularz asortymentowo - cenowy
Część nr 1 - Środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Mleko początkowe.
Lp.
1
1.
Opis produktu leczniczego, postać, dawka, ilość w
opakowaniu jednostkowym
2
Mleko początkowe w płynie, gotowe do spożycia,
z zawartością białek serwatkowych, wzbogacone
w LCPUFA, nukleotydy. Przeznaczone dla
niemowląt od urodzenia.
Pojemność butelki 90ml
j.m..
Ilość
Nazwa handlowa, postać
Nazwa producenta
Ilość Ilość w opakowaniu
handlowym
3
4
but.
100080
5
Ilość
opak.
6
Cena opak.
netto
7
Stawka
VAT
8
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
( 7x8)
( 6 x7)
( zł)
(poz.10+11)
9
10
11
Cena
opak.
brutto
12
Cena części / netto / _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ______________________________________________________________________________________ zł ____ __ groszy
_________________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
1
Oznaczenie sprawy : PN - 31/16
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Formularz asortymentowo - cenowy
Część nr 2 - Środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Mleko początkowe.
Lp.
Opis produktu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
jednostkowym
j.m..
Ilość
Nazwa handlowa, postać
Nazwa producenta
Ilość Ilość w opakowaniu
handlowym
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
Cena
opak.
brutto
( 7x8)
1
1.
2
Mleko początkowe w płynie gotowe do spożycia z
zawartością białek serwatkowych, wzbogacone w LIPIL
(mieszankę kwasów DHA 0,3% i ARA 0,6%).
Przeznaczone dla niemowląt od urodzenia.
Pojemność butelki 59ml
3
4
but.
80400
5
6
7
8
9
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
( 6 x 7)
( zł)
(poz.10 +
11)
12
10
11
Cena części / netto / _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT ________________ słownie : ______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł ____ __groszy
_________________ dnia ______________ 2016r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
2
Oznaczenie sprawy : PN - 31/16
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Formularz asortymentowo - cenowy
Część nr 3 - Środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Mleko początkowe
Lp.
Opis produktu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
jednostkowym
j.m..
Ilość
Ilość
1
1.
2
Mleko początkowe w płynie gotowe do spożycia dla
zdrowych niemowląt z zawartością unikalnego
białka OptiPro 1,2g w 100ml gotowego produktu, o
stosunku serwatki do kazeiny 70:30.
Przeznaczone dla niemowląt od urodzenia.
Pojemność butelki 90ml
3
4
but.
30080
Nazwa handlowa ,postać
Nazwa producenta
Ilość w opakowaniu
handlowym
5
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
6
7
Stawka
VAT
8
Cena
opak.
brutto
(7 x 8)
9
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
( 6x7)
10
( zł)
11
(poz.10+11)
12
Cena części / netto / _________________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ __słownie : ______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ _słownie : ______________________________________________________________________________________zł ____ __groszy
_________________ dnia ______________ 2016r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawca
3
Oznaczenie sprawy : PN - 31/16
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Formularz asortymentowo - cenowy
Część nr 4 - Środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Mleko modyfikowane dla wcześniaków.
j.m..
Lp.
Ilość
Nazwa handlowa ,postać
Nazwa producenta
Ilość Ilość w opakowaniu
handlowym
Opis produktu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
jednostkowym
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
Cena
opak.
brutto
( 7x 8)
1
1.
2
Mleko modyfikowane, początkowe, w płynie, gotowe
do spożycia, dla wcześniaków i noworodków z małą i
bardzo małą urodzeniową masą ciała, z kompozycją
galaktooligosacharydów i fruktooligosacharydów w
ilości 0,8g/100ml, z LCPUFA i z nukleotydami.
Pojemność butelki 70ml
3
4
but.
55200
5
6
7
8
9
Wartość
pozycji
netto
( 6 x 7)
10
Kwota
VAT
( zł )
11
Wartość
pozycji
brutto
(poz.10+11)
12
Cena części / netto / _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł ____ __groszy
_________________ dnia ______________ 2016r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
4
Oznaczenie sprawy : PN - 31/16
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Formularz asortymentowo - cenowy
Część nr 5 - Środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Mleko modyfikowane dla wcześniaków.
Lp.
Opis produktu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
jednostkowym
j.m..
Ilość
1
2
3
4
but.
55040
1.
Mleko modyfikowane, początkowe, w płynie, gotowe do
spożycia, dla wcześniaków i noworodków z małą i bardzo
małą urodzeniową masą ciała, zawierające białko
serwatkowe, częściowo hydrolizowane, z zawartością
tłuszczów MCT, o niskiej osmolarności.
Pojemność butelki 70ml
Nazwa handlowa, postać,
Nazwa producenta,
Ilość Ilość w opakowaniu
handlowym
5
Ilość
opak.
6
Cena
opak.
netto
7
Stawka
VAT
8
Cena
opak.
brutto
( 7x 8)
9
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
( 6 x 7)
10
( zł)
11
(poz.10+11)
12
Cena części / netto / _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł ____ __groszy
_________________ dnia ______________ 2016r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
5
Oznaczenie sprawy : PN - 31/16
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Formularz asortymentowo - cenowy
Część nr 6 – Środki spożywcze specjalnego przeznaczenia medycznego. Suplementy diety
Lp.
1
Opis produktu leczniczego, postać, dawka, ilość w
opakowaniu jednostkowym
2
j.m..
Ilość
Nazwa handlowa, postać,
Nazwa producenta
Ilość Ilość w opakowaniu
handlowym
3
4
1.
Dietetyczny środek spożywczy, przeznaczony dla
wcześniaków lub niemowląt z małą i bardzo małą
urodzeniową masą ciała, po wypisie ze szpitala z masą
ciała niższą w stosunku do wieku postkoncepcyjnego
(1800-2500g) i nie karmione piersią. Zawiera kwasy
tłuszczowe, długołańcuchowe, wielonienasycone LCPUFA,
triglicerydy średniołańcuchowe MCT, nukleotydy,
kompozycje oligosacharydów GOS/FOS, w postaci proszku
op. 400g
op.
300
2.
Bebilon Nutriton dietetyczny środek spożywczy dla
noworodków z tendencją do ulewania, do zagęszczania
pokarmów, w postaci proszku op. 135g
op.
100
3.
Wzmacniacz mleka kobiecego dla wcześniaków i
noworodków z małą i bardzo małą urodzeniową masą
ciała do wzbogacania mleka matki w białko, składniki
mineralne, witaminy i pierwastki śladowe, proszek
op. 2,2g x 50
op.
1200
4.
Hipoalergiczne mleko początkowe w płynie gotowe do
spożycia dla noworodków z grupy ryzyka wystąpienia
alergii na białka mleka krowiego, niekarmionych piersią,
źródłem białka jest białko serwatkowe o nieznacznym
stopniu hydrolizy, kompozycja oligosacharydów GOS/FOS
w proporcji 9:1, w ilości 0,8g/100ml, długołańcuchowe
wielonienasycone kwasy tłuszczowe LCPUFA z grupy
omega-3 w ilości 0,2% kwasów tłuszczowych ogółem, z
dodatkiem nukleotydów i tauryny.
op. but. 90 ml
op.
6000
5
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
6
7
Stawka
VAT
8
Cena
opak.
brutto
( 7x 8)
9
Wartość
pozycji
netto
( 6 x 7)
10
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
( zł)
11
(poz.10+11)
12
6
Oznaczenie sprawy : PN - 31/16
5.
Mleko Bebilon Suplement Białka dla wcześniaków z niską
wagą proszek op. 200 g
op.
30
6.
Mleko początkowe NaN Export AR wskazane przy
ulewaniu hydrolizat białek serwatkowych o częściowym
stopniu hydrolizy, proszek poj. 500g
op.
50
Cena części / netto / _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł ____ __groszy
_________________ dnia ______________ 2016r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
7
Oznaczenie sprawy : PN - 31/16
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Formularz asortymentowo - cenowy
Część nr 7 - Środki spożywcze specjalnego przeznaczenia medycznego. Produkty lecznicze dla niemowląt i wcześniaków.
Lp.
1
Opis produktu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
jednostkowym
2
1.
Hipoalergiczny preparat dietetyczno-leczniczy z
dodatkiem trójglicerydów średniołańcuchowych MCT i
LCPUFA, stosowany w zaburzeniach trawienia i
wchłaniania oraz leczeniu alergii na białka pokarmowe,
przeznaczony dla niemowląt od urodzenia i wcześniaków,
w postaci proszku op. 450g
2.
Hipoalergiczny preparat dietetyczno-leczniczy stosowany
w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu alergii na białka
pokarmowe, z zawartością prebiotyków GOS/FOS,
przeznaczony dla niemowląt powyżej 6 miesiąca życia, w
postaci proszku, op. 450g
j.m..
3
Nazwa handlowa, postać
Ilość
Nazwa producenta
Ilość Ilość w opakowaniu
handlowym
kod EAN
4
5
op.
55
op.
15
Ilość
opak.
6
Cena
opak.
netto
7
Stawka
VAT
8
Cena opak.
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
( 7x 8)
9
( 6 x 7)
10
( zł)
11
(poz.10+11)
12
Cena części / netto / _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł ____ __groszy
_________________ dnia ______________ 2016r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
8
Oznaczenie sprawy : PN - 31/16
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Formularz asortymentowo - cenowy
Część nr 8 - Środek spożywczy specjalnego przeznaczenia medycznego. Milupa Basic CAD.
Lp.
1
1.
Opis produktu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
jednostkowym
2
Mleko Milupa Basic CAD preparat do leczenia
zaburzeń w metaboliźmie wapnia u niemowląt i
noworodków, o niskiej zawartości wapnia i witaminy
D3, wzbogacony w witaminy, minerały i pierwiastki
śladowe op. 400g
j.m..
Ilość
Nazwa handlowa, postać
Nazwa producenta
Ilość Ilość w opakowaniu
handlowym
3
4
op.
10
5
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
6
7
Stawka
VAT
8
Cena
opak.
brutto
( 7x 8)
9
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
( 6 x 7)
10
( zł)
11
(poz.10+11)
12
Cena części / netto / _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł ____ __groszy
_________________ dnia ______________ 2016r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
9