Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

Nr sprawy: Z O . 8 2 1 1 . . . . . . . 2 0 1 4
(wpisuje zespół)
Wniosek
o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
(wniosek proszę wypełnić drukowanymi literami!!!)
Imię i nazwisko dziecka .............................................. ................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka ................................ ................................................................
Nr PESEL dziecka ....................................................... ...............................................................
Seria i nr dokumentu tożsamości dziecka. ................... ...............................................................
Obywatelstwo dziecka ................................................ ................................................................
Adres stałego zameldowania dziecka........................... ................................................................
Adres pobytu dziecka ................................................... ................................................................
Dane przedstawiciela ustawowego dziecka:
Imię i nazwisko..................................................................................................................................
Nr PESEL ...................................................Nr i seria dowodu osobistego........................................
Adres zameldowania/pobytu.............................................................................................................
Adres korespondencji........................................................................................................................
Nr telefonu.........................................................................................................................................
Komisja: pierwszorazowa .............
..kolejna
.............
Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności
ul. Szprotawska 28, 68-100 Żagań,
tel.068 3 7 7 2 4 3 0 , 0 6 8 3 7 7 3 6 0 3
Zwracam się o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dziecka dla celów:
1/ zasiłku pielęgnacyjnego,
2/ inne (jakie?) .................................................................................................. .........................
Oświadczam, że:
1.
2.
3.
4.
składano (nie składano)* uprzednio wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności, (kiedy ..................
i z jakim skutkiem...............................................), podać datę wydania orzeczenia o niepełnosprawności
..................., do kiedy je wydano.............................. oraz nazwę organu orzeczniczego......................................
.............................................................................................................................. ................................................
dziecko może (nie może)* przybyć na badanie przedmiotowe (jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie
lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie
rokującej poprawy choroby),
w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji
specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia
wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadoma/świadomy*
wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie,
dane zawarte we wniosku są zgodnie ze stanem faktycznym i jestem świadoma/świadomy* poniesienia
odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Pouczenie: W myśl art 24 Ustawy o ochronie danych osobowych każdy ma prawo dostępu do treści swoich danych
oraz ich poprawiania.
* niepotrzebne skreślić
........................................................................
czytelny podpis przedstawiciela ustawowego
dziecka
W załączeniu do wniosku przedkładam:
1. Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza leczącego (oryginał),
2. Posiadaną dokumentację medyczną,
3. Orzeczenie o niepełnosprawności (kserokopia),
4. inne posiadane dokumenty, podać jakie:
...........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Uwa g a : Dokumentację medyczną stanowią: karty informacyjne leczenia szpitalnego, opinie lekarzy specjalistów,
opinia psychologiczna w przypadku zaburzeń rozwoju umysłowego i emocjonalno-społecznego, wyniki testów i badań
specjalistycznych , opisy badań rtg, usg, itp. w zależności od schorzenia (kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem).
Informacja o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem przez osobę ubiegającą się
o zasiłek
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka................................................................................................
Imię i nazwisko dziecka ....................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka .....................................................................................................................................
Adres zameldowania dziecka ..........................................................................................................................................
I
Zakres sprawowanej opieki i pielęgnacji:
1. dziecko jest: leżące*, porusza się samodzielnie*, o kulach*, na wózku inwalidzkim*, z pomocą
drugiej osoby*;
2. przyjmuje pokarmy: samodzielnie*, jest karmione przez drugą osobę*, wymaga stosowania
specjalnej diety* (jakiej?) ...................................................................................................................................
3. rodzaj ograniczenia innych czynności (np mycie się ubieranie, załatwienie czynności
fizjologicznych)
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
4. rodzaj i częstotliwość zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanych w ciągu dnia
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
5. rodzaj i liczba zabiegów rehabilitacyjno-leczniczych wykonywanych w domu i poza domem
w ciągu dnia*, tygodnia*, miesiąca*, .............................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
6. częstotliwość wizyt lekarskich: w domu*, poza domem*, w tygodniu*,
miesiącu
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
II Sytuacja społeczna dziecka:
1. dziecko uczęszcza/nie uczęszcza* do przedszkola: ogólnodostępnego/integracyjnego specjalnego*
(w wymiarze ................. godzin dziennie/tygodniowo*)
2. dziecko uczęszcza do: szkoły ogólnodostępnej/integracyjnej/specjalnej* - samodzielnie/
niesamodzielnie* (w wymiarze .................. godzin tygodniowo)
3. Korzysta/nie korzysta*: z nauczania indywidualnego (w wymiarze ................... godzin dziennie/
tygodniowo*)
4. Korzysta/nie korzysta*: ze świetlicy szkolnej*, stołówki szkolnej*
Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:
data:
* niepotrzebne skreślić
podpis osoby ubiegającej się o zasiłek