Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Vol. 6/2007 Nr 2(19)
Endokrynologia Pediatryczna
Pediatric Endocrinology
Ocena glikemii poposiłkowej przy pomocy całodobowego monitorowania
glikemii u dzieci z cukrzycą typu 1 leczonych analogiem insuliny –
podawanym w osobistej pompie insulinowej
Evaluation of Postprandial Blood Glucose Levels Using the Continuous
Glucose Monitoring System in Type 1 Diabetes Mellitus in Children Treated
with Insulin Analog in Personal Insulin Pumps
1
Anna Noczyńska, 2Marcin Kałużny, 3Marcin Wiśniewski, 1Agnieszka Zubkiewicz
Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego AM we Wrocławiu. Kierownik: dr hab. med. A. Noczyńska
Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii oraz Leczenia Izotopami AM we Wrocławiu. Kierownik: prof. dr hab. med. A. Milewicz
3
Medtronic Poland Sp. z.o.o 04-041 Warszawa, ul. Ostrobramska 101
1
2
Adres do korespondencji:
Anna Noczyńska, 50-376 Wrocław ul. Wrońskiego 13c, tel./fax 071 32 00 683 e-mail: [email protected]
Słowa kluczowe: cukrzyca typ 1, prawidłowa kontrola metaboliczna, ciągłe monitorowanie glukozy
Key words: diabetes mellitus type 1, good metabolic control, continuous glucose monitoring
STRESZCZENIE/
STRESZCZENIE/ABSTRACT
Glikemia poposiłkowa jest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań naczyniowych. Cel pracy: określenie
przydatności systemu ciągłego monitorowania do oceny glikemii całodobowej oraz glikemii poposiłkowej u dzieci
z cukrzycą typu 1. Materiał i metody: badaniem objęto 20 dzieci w wieku 7-18 lat (X 12,6 ± 3,6 lat) leczonych
insuliną LisPro podawaną osobistą pompą insulinową. Każdemu dziecku 3x oznaczono stężenia glukozy przy
pomocy urządzenia do ciągłego monitorowania glukozy (CGMS) oraz HbA1c. Wyniki: Średnie stężenie glukozy w
poszczególnych cyklach wyższe od 135 mg/dl wykazano w badaniu I u 12 pacjentów w badaniu II u 16, a w III u 14
dzieci. Średnie wartości HbA1c w kolejnych cyklach były podobne, ale indywidualna analiza wykazała w badaniu I u
6, w II u 10, a w III u 8 dzieci HbA1c > od 8,1%. Tylko u 2 dzieci w 3 cyklach wartości HbA1c były <6,5%. Glikemię
na czczo < 105 mg/dl w cyklu I wykazano w 27/59 oznaczeń, a w kolejnych w 19/60 vs 18/56 badań. Wzrost glikemii
obserwowano szczególnie po posiłku południowym. W cyklu I glikemię > 161mg/dl wykazano po obiedzie w 17/59
oznaczeń, w cyklu II w 28/61, natomiast po 6 miesiącach w 34/59 oznaczeń. Wnioski: 1. Analog insuliny podawany
w bolusie prostym przed posiłkami zawierającymi białka, tłuszcze i węglowodany nie obniżał skutecznie glikemii
poposiłkowej. 2. Badanie CGMS jest źródłem informacji o całodobowej glikemii, a analiza wyników badań może być
wykorzystana do optymalizacji terapii insulinami.
29
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):29-38
Postprandial blood glucose levels are an independent risk factor for diabetic angiopathy, as important as fasting blood
glucose levels. Aim: To determine the usefulness of continuous glucose monitoring system (CGMS) in the evaluation
of twenty-four-hour and postprandial blood glucose levels in children with T1DM. Methods: 20 subjects with T1DM,
7 to 18 years of age (X 12,6 ±3,6) treated with intensive insulin therapy using lispro insulin in personal insulin pumps
were monitored three times (each 3 months) for blood glucose levels with CGMS and HbA1c.
Results: Mean blood glucose level >135 mg/dL in 12 children in the 1st monitoring period, 16 children in the 2nd, and
14 children in the 3rd. All three mean HbA1c levels were similar, but in the 1st, 2nd and 3rd monitoring period HbA1c
>8,1% in 6 vs 10 vs 8 subjects. HbA1c <6,5% in all three monitoring periods was recorded in 2 children. Fasting blood
glucose levels <105mg/dL in the 1st monitoring period was recorded in 27/59 assays whereas in successive periods
in 19/60 vs 18/56 assays. The elevation of postprandial blood glucose levels was observed particularly after lunch. In
the 1st monitoring period, postprandial blood glucose levels > 161mg/dL were recorded in 17/59 assays, in the 2nd one
– 28/61 assays and after 6 months – in 34/59 assays.
Conclusions: 1Rapid- acting insulin analogues administered as normal boluses before mixed meals did not
reduce postprandial glycaemia effectively. 2. CGMS offers a new option for tailoring treatment to achieve optimal
glycaemia.
Wstęp
Glikemia poposiłkowa (PPG-postprandial blood
glucose) jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych [1, 2]. Badacze podkreślają, że obniżenie wartości glikemii poposiłkowej
(GPP) ≤ 135 mg/dl i HbA1c ≤ 6,5% są udowodnionymi czynnikami opóźniającymi wystąpienie
powikłań mikronaczyniowych, natomiast wzrost
średniej dobowej glikemii do wartości od 144-190
mg/dl zwiększa ryzyko miażdżycy oraz uszkodzenia śródbłonka [1, 3, 4, 5]. Dowiedziono, że obniżenie HbA1c o 1% zmniejszyło ryzyko powikłań
mikronaczyniowych o 30-35%, natomiast powikłań makronaczyniowych o 14-16% [2, 4]. Wzrost
glikemii poposiłkowej do wartości 144-199 mg/dl
oraz glikemii na czczo od 100 do 125 mg/dl stanowi zagrożenie występowania chorób dużych naczyń, natomiast powikłania mikronaczyniowe wydają się być bardziej związane ze stężeniem glukozy na czczo >126 mg/dl [3, 6]. Zmiany molekularne
wywołane bezpośrednio i pośrednio przez hiperglikemię utrzymują się przez kilka lat, co może tłumaczyć tzw. zjawisko pamięci hiperglikemii, która według badaczy może odpowiadać za wystąpienie powikłań u pacjentów z cukrzycą po wielu latach nawet w okresie dobrego jej wyrównania [7]. PPG jest
istotnym czynnikiem wpływającym na pogorszenie
kontroli metabolicznej, a nasilający się stres oksydacyjny oraz wzrost glikacji białek są bezpośrednio
odpowiedzialne za dysfunkcję śródbłonka naczyniowego [8, 9]. Badania DCCT (Diabetes Control
and Cimplications Trial) wykazały, że intensywne
leczenie hipoglikemizujące oraz obniżenie HbA1c
do wartości zbliżonej do osób zdrowych jest naj30
ważniejszym czynnikiem opóźniającym wystąpienie powikłań naczyniowych [10]. Wprowadzenie
do terapii cukrzycy szybkodziałających analogów
insuliny wpłynęło na poprawę wyrównania PPG,
nie zwiększając ryzyka ciężkich hipoglikemii. Autorzy podkreślają, że często występująca hipoglikemia może pogarszać komfort życia oraz utrudniać uzyskanie normoglikemii [11, 12]. W chwili obecnej nie ustalono jednoznacznych kryteriów
określających docelową wartość glikemii poposiłkowej. Według ADA (American Diabetes Association) docelową wartością PPG jest stężenie glukozy nieprzekraczające wartości 180 mg/dl. Zalecenia EASD (European Association for the Study of
Diabetes) oraz Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) określiły docelowe wartości stężenia glikemii poposiłkowej ≤ 135 mg/dl, natomiast
IDF (International Diabetes Federation) ≤ 140
mg/dl [13, 14, 15, 16]. W leczeniu cukrzycy typu
1 u dzieci i młodzieży poprawę wyrównania metabolicznego można uzyskać, stosując insulinoterapię czynnościową, podając insuliny w wielokrotnych wstrzyknięciach na dobę lub osobistą pompą
insulinową (OPI). Uzyskanie prawidłowych wartości glukozy w ciągu całej doby jest możliwe tylko
wówczas, jeżeli rodzina/pacjent będą współpracować z zespołem edukacyjnym oraz będą mieć motywację do optymalizacji leczenia i poprawy stanu zdrowia [13, 17, 18, 19]. Ciągły wlew podskórny insuliny jest obecnie powszechnie uznaną metodą pozwalającą na poprawę kontroli metabolicznej, ale leczenie to daje efekt tylko wówczas, jeżeli połączone jest z częstą kontrolą stężenia glukozy we krwi. Stężenie glukozy to parametr szybko
się zmieniający, dlatego odzwierciedlenie dynami-
Noczyńska A. i inni – Ocena glikemii poposiłkowej przy pomocycałodobowego monitorowania glikemii u dzieci...
ki zmian na podstawie badania krwi z opuszki palca często jest niemożliwe [12, 17, 20]. Optymalnym sposobem umożliwiającym dokładną kontrolę poziomów glukozy jest metoda ciągłego monitorowania glikemii za pomocą urządzenia – CGMS
(Continuous Glucose Monitoring System). System
ciągłego monitorowania (CGMS), dokonując pomiarów glukozy śródtkankowej co 5 min w przedziale stężeń od 40–400 mg/dl w okresie minimum
trzech 24-godzinnych cykli, pozwala w sposób bardzo dokładny ocenić związek glikemii poposiłkowej ze spożytym posiłkiem, dawką oraz porą podania insuliny [20, 21]. Idealny profil glikemii powinien mieścić się w pożądanych granicach stężeń
glukozy, a wahania glikemii w ciągu całej doby według zaleceń PTD nie powinny przekraczać 70-135
mg/dl [16].
Celem pracy było:
1. Określenie przydatności systemu ciągłego monitorowania do oceny glikemii całodobowej oraz
glikemii poposiłkowej.
2. Ocena wyrównania metabolicznego w okresie 6
miesięcy terapii OPI na podstawie badania glikemii przy użyciu urządzenia CGMS oraz wartości HbA1c.
Materiał i metoda
Pacjenci byli leczeni w Poradni Diabetologicznej przy Klinice Endokrynologii i Diabetologii
Wieku Rozwojowego we Wrocławiu. Charakterystykę badanych przedstawiono w tabeli I. Wszyscy pacjenci byli leczeni insuliną LisPro podawaną w osobistej pompie insulinowej firmy Roche (12
pacjentów) oraz Medtronic – MiniMed. (8 pacjentów). Wszyscy pacjenci przed posiłkami podawali
insulinę w bolusach prostych obliczanych wyłącznie na wymienniki węglowodanowe (WW). Urządzenie CGMS podłączała ambulatoryjnie zawsze
ta sama osoba, po uprzednim zebraniu wywiadu
(ankieta osobowa) oraz dokładnym przeszkoleniu
w zakresie obsługi aparatu. Każdemu pacjentowi
aparat CGMS podłączano trzykrotnie: 0 po 3 oraz
6 miesiącach. W dniu podłączenia CGMS zmieniano zestaw infuzyjny w OPI. Kalibracja systemu odbywała się względem pomiarów glikemii we krwi
włośniczkowej mierzonej przynajmniej 4x na dobę
tym samym referencyjnym glukometrem – Accu
Chek Active – firmy Roche Diagnostics. Czujniki
zakładano w tkankę podskórną powłok brzusznych
lub górnej części pośladka, a wybór umiejscowienia czujnika uzależniony był od indywidualnej grubości fałdu skórnego u pacjenta. W czasie trwania
badania pacjenci zobowiązani byli do prowadzenia zapisów pomiarów glikemii (za pomocą glukometru), godziny spożycia posiłku oraz jego rodzaju i ilości WW, dawki i pory podanej insuliny przed
posiłkami, po ćwiczeniach fizycznych oraz innych
czynności mających wpływ na stężenie glukozy
(np. choroba, stres). Biochemiczna ocena wyrównania metabolicznego dla każdego pacjenta dokonana została na podstawie średnich wartości glikemii w poszczególnych cyklach pomiarowych, średnich stężeń glukozy w okresie 120 min po posiłkach oraz HbA1c, którą oznaczano przed każdym
cyklem pomiarowym. Wyniki badań w poszczególnych cyklach przedstawiono w tabelach II–VI oraz
na wykresach 1, 2.
Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu Statistica 6.0 (Statsoft Inc. Tulsa,
OK, USA). Testem Shapiro Wilka badano wartości zmiennych opisujących grupy celem określenia, czy spełniają one założenia o zgodności rozkładu próby z rozkładem normalnym. Do stwierdzenia
istotnych statystycznie różnic użyto testu T-studenta, jeśli rozkład porównywalnych prób nie różnił się
istotnie od rozkładu normalnego o jednakowej statystycznie wariancji. Dla pozostałych cech używano testu U Mann- Whitney. Różnicę uznawano za
istotną statystycznie przy p< 0,05.
WynikI
Łączny czas badań dla całej grupy wyniósł 237
dni. W okresie tym zarejestrowano 45 318 pomiarów systemem CGMS oraz 1 192 pomiarów kali-
Tabela I. Charakterystyka pacjentów z cukrzycą typu 1
Table 1. Characteristics of the patients with type 1 diabetes
Liczba – 20 osób w wieku 7-18 lat, średnia wieku 12,6 ± 3,6 lat
Płeć badanych – 13 dziewcząt (65%) , 7 (35%) chłopców
Czas trwania choroby od 2 do13 lat średnio 5,5 ± 3,1 lat
BMI 13,3 – 27, 5 kg/m2 (10-90 centyla dla wieku)
31
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):29-38
Tabela II. Średnie wartości glikemii (mg/dl) oraz HbA1c (%) w I, II i III cyklu
Table II. Mean glucose value (mg/dl) and HbA1c (%) in I, II and III cycle
Badanie 1 Badanie 2 Badanie 3
Śred. st. glukoz
CGMS/
SDmg/dl
HbA1c %
130,5/
98, 3
9,2
220,8/64, 3
8,8
746
216,0/
95,42
8,6
10,0
793
119,1/
41,7
9,7
145,5/
60,8
8,1
839
149,53/
65,46
9,2
801
140,9/
37,2
9,6
764
114,7/
37,5
7,8
12,8
838
241,3/
77,2
10,2
807
84,7/
38,2
9,8
127,2/
60,0
7,98
916
139,0/
60,2
7,02
897
188,83/
68,2
7,99
617
166,5/
81,9
8,6
733
197,9/
82,8
8,5
796
186,1/
94,4
9,5
10.
436
149,8/
51,5
9,5
1082
225,8/
67,5
9,0
696
144,18/
56,84
9,1
11.
828
133,8/
61,1
6,65
809
146,3/
79,2
6,4
778
140,2/
56,8
6,1
12.
269
79,3/
24,9
7,4
944
170,9/
48,2
9,4
787
171,63/
63,85
7,1
13.
806
159,7/
48,8
6,60
816
157,2/
61,6
6,9
905
183,5/
63,8
7,1
14.
803
191,4/
52,0
6,8
873
163,0/
49,4
7,2
793
162,12/
38,14
6,2
15.
851
160,5/
56,3
8,0
777
188,6/
64,6
9,06
328
180,85/
38,1
7,8
16.
689
168,1/
53
6,04
1590
157,2/
53,4
7,2
330
181,11/
104,6
8,0
17.
644
149,94
73,69
7,39
787
160,1/
72,7
8,4
764
114,58/
37,55
7,2
18.
785
102,5/
25,3
7,26
851
166,9/
74,1
7,1
699
172,7/
67,2
7,7
19.
1102
147,5/
66,4
9,09
914
117,9/
40,2
8,7
571
157,61/
61,69
7,2
20.
658
160,03/ 39,26
7,00
797
141,9 /
66,6
6,9
797
109,8/
39,6
6,7
32
Ilość
oznacz.
Śred. st. glukoz
CGMS/
SDmg/dl
HbA1c %
1.
659
143, 9/ 54, 8
7,36
2.
1328
134, 0/
87, 9
7,3
3.
1125
96,8/
45,45
4.
211
5.
Ilość
oznacz.
Śred. st.
glukoz CGMS/
SDmg/dl
HbA1c %
Ilość
oznacz.
190,3/
73,9
7,8
669
1085
198,7
93,6
8,0
830
6,04
847
115,3/
50,7
5,3
99,22/
38,82
13,0
925
154,6/
89,1
754
110,5/
41,1
7,5
759
6.
847
140,85/
37,2
8,7
7.
897
171,7/
64,4
8.
1060
9.
848
P
1/2–0,005
1/3–0,0000
2/3–0,005
1/2–0,000
1/2–0,0000
2/3–0,005
1/2–0,09
1/3–0,000
2/3–0,0000
1/2–0,005
1/3–0,0000
2/3–0,004
1/2–0,005
1/3–0,0000
2/3–0,09
1/2–0,07
1/3–0,0000
2/3–0,0000
1/2–0,007
1/3–0,0000
2/3–0,0000
1/2–0,06
1/3–0,0000
2/3–0,0000
1/2–0,02
1/3–0,009
2/3–0,002
1/2–0,0000
1/3–0,92
2/3–0,0000
1/2–0,06
1/3–0,002
2/3–0,04
1/2–0,0000
1/3–0,0000
2/3–0,07
1/2–0,9
1/3–0,006
2/3–0,0000
1/2–0,006
1/3–0,0000
2/3–0,07
1/2–0,008
1/3–0,0000
2/3–0,06
1/2–0,003
1/3–0,001
2/3–0,004
1/2–0,003
1/3–0,0000
2/3–0,0004
1/2–0,0004
1/3–0,0000
2/3–0,04
1/2–0,004
1/3–0,96
2/3–0,007
1/2–0,005
1/3–0,0000
2/3– 0,0000
Noczyńska A. i inni – Ocena glikemii poposiłkowej przy pomocycałodobowego monitorowania glikemii u dzieci...
Tabela III. Średnie poposiłkowe wartości glukozy w mg/dl (25 oznaczeń CGMS) w I, II i III cyklu
Table III. Mean postprandial glucose value in mg/dl (25 samples CGMS) in I, II and III cycle
l.p./ wiek
1/
7,0
Śniad
I/SD
153,26/
22,97
Śniad
II/SD
Śniad
III/SD
146,5/
32,5
83,98/
41,2
2/ 8,3
66,6/
19,33
87, 5/
16,4
178,18/
72,34
3/
16,5
175,6/
37,87
143,5/
45,7
128,28/
61,96
4/
7,6
57,82/
23,9
93,4/
32,7
145,47/
31,9
5/
9,3
100,32/
28,43
121,4/
34,3
126,65/
41,99
6/
7,8
166,18/
10,52
187,5/
35,6
114,99/
18,04
7/
10,2
152,25/
41,31
145,6/
36,0
126,08/
57,5
8/
15,6
89,75/
31,59
143,3/
32,1
162,03/
56,85
9/
14,7
158,96/
51,96
132,5/
34,5
110,73/
38,73
10/
12,5
100,52/
8,35
156,4/
34,4
166,07/
35,38
11/
17,5
180,92/
59,67
123,4/
23,7
153,04/
54,02
12/
7,9
90,2/
8,7
159,56/
25,9
0
13/
14,3
155,01/
41,23
152,3/
39,6
142,11/
36,23
14/
15,3
135,09/
47,72
101,3/
23,9
169,12/
71,02
15/
16,2
118,24/
29,17
110,3/
21,8
171,61/
29,47
212,4/
23,87
176,4/
34,7
103,44/
32,03
17/
16,3
158,2/
74,67
147,4/
56,5
122,19/
23,1
18/
18,0
124,0/
22,08
134,5/
23,9
202,62/
30,08
19/
9,2
142,69/
57,85
132,5/
35,8
148,95/
48,1
20/
8,5
114,17/
40,4
109,5/
21,7
80,07/
21,45
16/
15,4
P≤0,05
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 NS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 NS
1/3 NS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 NS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 NS
2/3 NS
1/2 IS
1/2 NS
1/3 NS
2/3 NS
1/2 NS
1/3 NS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 NS
1/3 IS
2/3 IS
Obiad
I/SD
Obiad
II/SD
Obiad
III/SD
142,07/
58,6
96,4/
43,6
143,54/
85,29
121,78/
52,86
123,5/
48,6
228,5/
48,05
135,85/
37,7
165,3/
43,5
219,3/
112,7
119,45/
41,18
123,5/
68,5
138,8/
52,63
161,72/
42,73
173,2/
43,7
153,8/
83,04
165,2/
18,42
134,5/
32,9
115,97/
31,78
124,41/
59,28
94,5/
12,9
67,73/
27,44
112,4/
71,5
210,4/
78,9
201,97/
53,54
116,46/
46,37
186,5/
67,4
116,92/
44,03
126,92/
24,8
145,5/
34,0
168,85/
94,08
156,48/
44,14
159,3/
32,9
130,99/
36,46
90,58/
36,54
132,5/
42,8
164,08/
49,32
112,4/
31,95
110,3/
13,6
172,11/
51,37
161,59/
34,57
161,9/
30,7
178,12/
38,02
181,25/
44,02
67,4/
5,6
153,57/
47,19
147,27/
42,38
118,5/
34,3
121,37/
33,61
90,88/
28,11
154,6/
34,1
174,6/
41,04
105,85/
24,08
97,5/
13,4
141,21/
36,25
133,39/
43,8
86,5/
8,9
104,07/
38,15
118,37/
32,77
167,5/
32,0
142,06/
29,7
P≤0,05
1/2 IS
1/3 NS
2/3 IS
1/2 NS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 NS
1/3 NS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 NS
1/2 IS
1/3 NS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 NS
2/3 NS
1/2 NS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 NS
1/3 NS
2/3 NS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 NS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
Kol
I/SD
Kol
II/SD
Kol
III/SD
164,9/
26,83
86,4/
45,7
70,95/
23,4
90,51/
29,39
176,5/
56,5
181,72/
54,22
124,26/
24,54
175,3/
43,2
222,88/
113,9
118,1/
38,56
128,5/
40,8
132,54/
37,21
121,18/
36,64
173,2/
76,7
162,26/
64,77
153,2/
5,19
98,4/
12,4
104,57/
29,25
109,49/
25,46
109,4/
23,6
93,53/
45,45
114,95/
38,13
123,5/
43,8
219,97/
58,64
240,12/
61,88
167,1/
57,3
171,44/
31,48
150,16/
44,64
157,6/
41,2
175,04/
47,93
163,07/
69,5
134,6/
42,9
146,8/
29,84
63,6/
11,67
102,4/
16,7
105,21/
29,13
171,93/
40,55
134,2/
25,6
126,49/
54,94
177,88/
24,46
192,6/
31,8
190,0/
32,5
139,24/
56,61
98,4/
13,6
172,23/
44,47
147,69/
59,05
136,7/
34,9
125,52/
28,85
128,95/
66,03
142,4/
45,3
202,71/
49,09
99,19/
17,44
134,6/
28,7
148,81/
59,85
136,99/
45,74
137,8/
23,8
124,98/
31,19
156,55/
45,31
97,5/
12,7
84,32/
33,14
P≤0,05
1/2 IS
1/3 IS
2/3 NS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 NS
2/3 IS
1/2 NS
1/3 IS
2/3 NS
1/2 IS
1/3 NS
2/3 NS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 NS
1/2 NS
1/3 NS
2/3 IS
1/2 NS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 NS
1/3 NS
2/3 NS
1/2 IS
1/3 NS
2/3 NS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 NS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 NS
1/2 NS
1/3 NS
2/3 NS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 NS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 IS
1/2 IS
1/3 NS
2/3 NS
1/2 IS
1/3 IS
2/3 NS
(IS – istotne statystycznie, NS – nieistotne statystycznie)
33
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):29-38
Rycina 1. Średnie dobowe stężenia glukozy u pacjentów z cukrzycą typu 1 w I, II i III cyklu badania CGMS
Figure 1. Mean daily glycaemia value in the diabetic patients in I, II and III cycle of CGMS experiment
Rycina 2. Wartości HbA1c u pacjentów z cukrzycą typu 1 w I, II i III cyklu
Figure 2. Mean HbA1c with diabetic patients in I, II and III cycle
34
Noczyńska A. i inni – Ocena glikemii poposiłkowej przy pomocycałodobowego monitorowania glikemii u dzieci...
bracyjnych za pomocą glukometru wzorcowego.
Średnie stężenie glukozy w każdym cyklu badania dla poszczególnych pacjentów wyższe od 161
mg/dl w badaniu I wykazano u 6 dzieci, w II u 7, a
w III u 9 dzieci. Wartość HbA1c wyższą od 8,1%
przed rozpoczęciem badania wykazano u 6 dzieci,
w 3 miesiącu u 10, a w 6 u 8 badanych (tabela II, IV,
wykres 1 i 2 ). HbA1c <6,5% w okresie 6 miesię-
cy badania stwierdzono jedynie u jednego dziecka
(nr 11 – 6,4 vs 6,4% vs 6,1%), natomiast u 6 dzieci
(nr 1, 2, 3, 5, 6, 16) stężenie HbA1c wzrosło, a u 4
(4, 7, 19, 20) obniżyło się (tabela II). Średnią glikemię poposiłkową ≥136 mg/dl wykazano u 10 dzieci w każdym cyklu badania, po obiedzie w I, II i III
cyklu u 8 vs 9 vs 14 dzieci, a po kolacji u 11 vs 9
vs 11 badanych. Zwraca uwagę znaczne pogorsze-
Tabela IV. Analiza HbA1C (%) oraz średnich stężeń glukozy (w mg/dl) u dzieci w I, II i III cyklu
Table IV. The analysis of HbA1c (%) and mean glycaemic value (mg/dl) in children in I, II and III cycle
HbA1c %
≤ 6,5
6,6-8%
≥ 8,1%
cykl I
2 (10%)
12 (60%)
6 (30%)
cykl II
2 (10%)
8 (40%)
10 (50%)
cykl III
2 (10%)
10 (50%)
8 (40%)
Średnie dobowe stężenia glukozy
≤135 mg/dl
136-160 mg/dl
≥ 161 mg/dl
cykl I
8 (40%)
6 (30%)
6 (30%)
cykl II
4 (20%)
9 (45%)
7 (35%)
cykl III
6 (30%)
5 (25%)
9 (45%)
Tabela V. Średnie stężenie glikemii poposiłkowej uzyskane z 25 oznaczeń CGMS w I, II i III cyklu
Table V. Mean postprandial glycaemia with 25 samples CGMS in I, II and III cycle
Cykl/liczba dzieci
Po śniadaniu
≤135 mg/dl
136-160mg/dl
≥ 161 mg/dl
Cykl I/ 20
10 (50 %)
6 (30%)
4 (20%)
Cykl II/ 20
10 (50% )
8 (40%)
2 (10%)
Cykl III/ 19
9 (47,5%)
4(21%)
6 (31,5%)
≤135 mg/dl
136-160 g/dl
≥ 161 mg/dl
Cykl I/ 20
12 (60%)
4 (20%)
4 (20%)
Cykl II/ 20
11 (55%)
3 (15%)
6 (30%)
Cykl III/ 20
6 (30%)
6 (30%)
8 (40%)
Po obiedzie
Po kolacji
≤135mg/dl
136-160mg/dl
≥ 161 mg/dl
Cykl I/ 20
9 (45%)
6 (30%)
5 (25%)
Cykl II/ 20
11 (55%)
4 (20%)
5 (25%)
Cykl III/ 20
9 (45%)
2 (10%)
9 (45%)
35
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):29-38
nie się średniej glikemii poposiłkowej w badaniu
III w każdej porze dnia (tabela III, V). Glikemię na
czczo ≤105 mg/dl w cyklu I wykazano w 27/59, w
II w 19/60, a w III w 18/56 oznaczeniach, stężenie
glukozy ≥126 mg/dl w badaniu I, II i III w 14/59 vs
30/60 vs 25/56 badaniach (tabela VI). Analiza wyników badań glikemii zarówno przed, jak i po obiedzie i kolacji wskazuje na systematyczne pogarszanie się wyrównania metabolicznego u badanych
dzieci (tabela VI).
SI wzrost stężenia glukozy po śniadaniu wykazano w II cyklu u 8, a w III u 9 dzieci, natomiast SI
obniżenie średniej glikemii po śniadaniu w badaniu
II stwierdzono u 8, a w III u 6 dzieci. SI wzrost stężenia glukozy po obiedzie w 3 miesiącu (II cykl) leczenia zanotowano u 8, a w 6 (III cykl) u 9 dzieci,
natomiast po kolacji zarówno w badaniu II i III u 7
dzieci. SI obniżenie wartości glukozy w porze obiadu w II i III cyklu wykazano u 8 vs 6 dzieci, natomiast po kolacji u 8 vs 5 badanych (tabela III, V).
Dyskusja
Hiperglikemia poposiłkowa stanowi jedno z
najczęściej występujących zaburzeń homeostazy
glukozy w cukrzycy. W chwili obecnej nie udzielono jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy hiperglikemia poposiłkowa odgrywa szczególną rolę
w patogenezie powikłań cukrzycy [4, 5, 22]. W badaniach DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) dowiedziono, że utrzymywanie średnich stężeń dobowych glukozy na poziomie zbliżonym osobom zdrowym oraz obniżenie HbA1c
<6,5% skutecznie opóźniało rozwój powikłań mikronaczyniowych, a wzrost HbA1c >7,5% zwiększał ryzyko rozwoju angiopatii [10]. Badania Lebovitza i wsp. dowiodły, że hiperglikemia poposiłkowa jest istotnym czynnikiem odpowiedzialnym
za wystąpienie powikłań sercowo-naczyniowych,
potwierdzają to także inne badania epidemiologiczne [1, 4].
Tabela VI. Przed i poposiłkowe stężenia glukozy (w mg/dl) w I, II i III cyklu
Table VI. Pre and postprandial glucose value in I, II and III cycle
Poziomy glukozy na czczo
w 2 h po śniadaniu
≤105
106-125
≥126
≤135
136-160
≥161
I Cykl
59 oznaczeń
27 (46%)
18 (30,5%)
14 (24%)
30 (51%)
9 (15%)
20 (34%)
II cykl
60 oznaczeń
19 (32%)
11 (18%)
30 (50%)
25 (42%)
5 (8%)
30 (50%)
III cykl
56 oznaczeń
18 (32%)
13 (22%)
25 (45%)
26 (46%)
10 (18%)
20 (36%)
poziomy glukozy przed obiadem
w 2 h po obiedzie
≤120
121-140
≥140
≤135
136-160
≥161
I cykl
60 oznaczeń przed oraz 59 po obiedzie
37 (62%)
6 (10%)
17 (28%)
30 (51%)
12 (20%)
17 (29%)
II cykl
64 oznaczenia przed oraz 61 po obiedzie
29 (45%)
7 (11%)
28 (44%)
27 (44%)
6 (10%)
28 (46%)
III cykl
59 oznaczeń
19 (32%)
13 (22%)
27 (46%)
20 (34%)
5 (8%)
34 (58%)
poziomy glukozy przed kolacją
w 2 h po kolacji
≤120
121-140
≥140
≤135
136-160
≥161
I cykl
60 oznaczeń przed oraz 59 po kolacji
31 (52%)
6 (10%)
23 (38%)
30 (51%)
5 (8%)
24 (41%)
II cykl
59 oznaczeń przed oraz 64 po kolacji
30 (51%)
5 (8%)
24 (41%)
28 (44%)
11 (17%)
25 (39%)
III cykl
56 oznaczeń
24 (43%)
5 (9%)
27 (48%)
26 (46%)
5 (9%)
25 (45%)
36
Noczyńska A. i inni – Ocena glikemii poposiłkowej przy pomocycałodobowego monitorowania glikemii u dzieci...
Szybki poposiłkowy wzrost glikemii i ostra
hiperglikemia, do jakiej dochodzi po posiłku,
mogą powodować wzrost przesączania kłębkowego, zwiększać przepływ krwi przez siatkówkę,
zmniejszać prędkość przewodzenia w nerwach,
upośledzać zależną od tlenku azotu funkcję śródbłonka, pobudzać układ krzepnięcia, zwiększać
ilości cząsteczek adhezyjnych i nasilać procesy oksydo-redukcyjne [7, 9]. Według badaczy hiperglikemia poposiłkowa sprzyja rozwojowi przewlekłych powikłań cukrzycy, nawet jeśli jest ona
krótkotrwała i nie nasila procesów glikacji białek
[2, 5]. W analizowanym materiale hiperglikemię
poposiłkową uzyskaną z 25 oznaczeń glukozy (z
okresu 2 godzin), jak również w 120 min po posiłkach wykazano w pierwszym i kolejnych cyklach
u 34% vs 29% vs 41% dzieci. Zwraca uwagę pogorszenie się wyrównania metabolicznego u badanych w trakcie kolejnych badań. Analiza kart żywieniowych oraz wyników badań glukozy (odczyt
z glukometrów) oraz dawek insuliny (zeszyt samokontroli) wykazała, że przyczyną takiego stanu
mogły być: brak lub niedostateczna dawka insuliny korekcyjnej dla hiperglikemii przed posiłkami, podawanie insuliny wyłącznie w bolusie prostym (pompa H-Tron), a także częste opuszczanie
podania insuliny przed przekąską (często w szkole). Wydaje się, że najczęstszą przyczyną hiperglikemii po śniadaniu mogły być również posiłki zawierające szybko wchłaniające się węglowodany
(płatki kukurydziane z mlekiem), ale także hiperglikemia przedposiłkowa po nieuświadomionej hipoglikemii w godzinach nocnych. Kauffman oraz
inni badacze, porównując glikemie przed i poposiłkowe za pomocą urządzenia CGMS u dzieci leczonych szybko działającymi analogami insuliny,
wykazali u 25% badanych hiperglikemie przedposiłkowe, a u 23% poposiłkowe, zaś HbA1c w 3 i
6 miesiącu badania obniżyła się jedynie o 0,5%
[20, 23]. W badaniu własnym obserwowaliśmy
pogorszenie wyrównania metabolicznego wyrażonego wartością HbA1c. Wydaje się, że przyczyną mogło być nie tylko wysokie stężenie glikemii po posiłkach, ale także nieprawidłowa glikemia na czczo, jak również częste nieuświadomione hipoglikemie nocne. Nieprawidłową glikemię na czczo >105 mg/dl w badaniu I wykazano w
54,5%, w II w 68%, a w III w 67% oznaczeniach.
Carrol i inni autorzy, oceniając korelację HbA1c z
glikemią na czczo i poposiłkową, wykazali najsilniejszą jej zależność od glikemii na czczo [23, 24,
25], natomiast Rohlfing i wsp. podają, że HbA1c
w 60–80% zależy od średniego dobowego stężenia glukozy, a w 20–40% od glikemii poposiłkowej [10]. Bode i inni zalecają u osób z źle wyrównaną cukrzycą, u których HbA1c była bliska 10%,
w pierwszej kolejności normalizację glikemii na
czczo, natomiast dalsze obniżanie HbA1c c >7%
można uzyskać, obniżając glikemie poposiłkowe
[23, 25]. Salardi i inni, oceniając stężenie glukozy u pacjentów leczonych OPI, wykazali przedłużającą się hiperglikemię u 80% pacjentów, u 54%
badanych wartość glukozy była ≥400 mg/dl. W
badaniu tym HbA1c pozytywnie korelowała jedynie z wysokimi średnimi dobowymi stężeniami glukozy [11]. Na znaczenie badania CGMS w
uzyskaniu prawidłowych wyników wyrównania
metabolicznego wskazują również wyniki badań
Ludvigsona i wsp. Autorzy w badaniach randomizowanych oceniających glikemie oraz HbA1c
u pacjentów leczonych intensywnie szybkodziałającymi analogami insulin wykazali stałe obniżanie się HbA1c w okresie 6 miesięcy jedynie u
osób zakwalifikowanych do grupy otwartej. Według autorów przyczyną takiego stanu mogły być
hipoglikemie w nocy oraz efekt Somogyi, a także
niedostateczna samokontrola, obniżenie dawki insuliny po pierwszych 3 miesiącach badania oraz
mniejszy entuzjazm rodziców/pacjenta do samego badania [17]. Analiza własnego materiału wykazała, że przyczyną pogorszenia się wyrównania metabolicznego mogły również być: hipoglikemie nocne oraz reaktywne hiperglikemie w godzinach przedpołudniowych, a także stres w szkole i opuszczanie podania insuliny przed przekąską
w szkole. Analiza wyników badań z pamięci glukometra oraz zapisów z kart żywieniowych wykazała, że przyczyną nieprawidłowej kontroli metabolicznej mogły być także niedostateczna samokontrola (często brak badań glikemii w ciągu całej doby) oraz nieprawidłowe obliczanie dawki
insuliny przed przekąskami składającymi się często ze słodyczy. Pogarszanie się wyrównania metabolicznego było szczególnie widoczne w grupie dzieci starszych, które leczenie pompą często traktują jako zwolnienie z obowiązku samokontroli. Uzyskane wyniki badań wskazują na konieczność zwiększenia motywacji pacjentów do
prawidłowego leczenia oraz powtarzania edukacji
indywidualnej i grupowej, która powinna być prowadzona przez zespół edukacyjny.
37
Praca oryginalna
Wnioski
1. Analog insuliny podawany w bolusie prostym przed posiłkami zawierającymi białka,
tłuszcze i węglowodany nie obniżał skutecznie
Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):29-38
glikemii poposiłkowej. 2. Badanie CGMS jest
źródłem informacji o całodobowej glikemii, a
analiza wyników badań może być wykorzystana
do optymalizacji terapii insulinami.
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
38
Cyganek K.: Znaczenie hiperglikemii poposiłkowej w rozwoju powikłań cukrzycy. Diabetologia Praktyczna, 2002:3, 167-172.
Bell D.: Importance of postprandial glucose control. South Med. J., 2001:94, 804-7.
American Diabetes Association: Postprandial blood glucose. Diabetes Care, 2001:24(4), 775-778.
Lebovitz H.: Effect of the postprandial state on nontraditional risk factor. Am. J. Cardiol., 2001:20, 88(6H), 20H-25H.
Parkin C.G., Brooks M.S.N.: Is postprandial glucose control important? Is it practical in primary care settings?, Clinical
Diabetes, 2002:20, 71-76.
American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes. (Position Statement). Diabetes Care, 2004:27 (suppl
– 1), S15-S35.
Nishikawa T., Edelstein D., Du Liang X. et al.: Normalizing mitochondrial uperoxide production blocks three pathways of
hyperglycaemic damage. Nature, 2000:404, 787-790.
Kawashima S., Yokoyama M.: Dysfunction of endothelial nitric oxide synthase and atherosclerosis. Arteioscler. Throm. Vasc.
Biol., 2004:24, 998-1005.
Drexler H., Horning B.: Endothelial dysfunction in human disease. J. Mol. Cell. Cardiol., 1999:31, 51-60.
Rohlfing C., Wiedmeyer R., Little R. et al.: Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c. Analysis of glucose
profiles and HbA1c in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care, 2002:25, 275-278.
Salardi S., Gualandi S., Zucchini S.: The Glucose area under the profiles obtained with continuous glucose HbA1c in pediatric
type 1 diabetic patients. Diabetes Care, 2002:25(10), 1840- 44.
Boland E., Monsod T., Delucia M. et al.: Limitation of conventional methods of self-monitoring of blood glucose: lessons
learned from three days of continuous glucose sensing in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2001:24,
1858-62.
American Diabetes Association. Standarts of medical care in diabetes. Diabetes Care, 2006:29 (suppl – 1).
Europeen Diabetes Policy Group.: Podręczny poradnik postępowania w cukrzycy typu 2. Med. Prakt., 1999 (suppl – 2).
International Diabetes Federation: Global guidelines for type 2 diabetes, 2005 – Brassels.
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Diabetologia Praktyczna, 2006.
Ludvigson J., Hanas R.: Continuous Subcutaneous Glucose Monitoring Improved Metabolic Control in Pediatric Patients with
type 1 diabetes: a controlled crossover study. Pediatrics, 2003:111, 933-938.
Jeha G.S., Donaldson S., Karaviti L. et al.: Continuous Glucose Monitoring and the reality of metabolic control in preschool
children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2004:27(12), 2881-86.
Wilson D.M., Block J.: Real- time continuous glucose monitor use and patient selection: what have we learned and where are
we going? Diabetes Technology & Therapeutics, 2005:7(5), 788-791.
Kaufman R.F., Carpenter S., Gibson L. et al.: A pilot study of the continuous glucose monitoring system. Diabetes Care, 2001:
24(12), 2030-2034.
Guerci B., Floriot M., Böhme P. et al.: Clinical performance of CGMS in type 1 diabetic patients treated by continuous
subcutaneous insulin infusion using insulin analogs. Diabetes Care, 2003:26, 582-89.
Bastyr E.J., Stuart C.A., Schwartz S. et al.: Therapy focused on lowering postprandial glucose, not fasting glucose, may be
superior for lowering HbA1c. Diabetes Care, 2000:23, 1236-41.
Chase H.P., Kim L.M., Owen S.L.: Continuous subcutaneous glucose monitoring in children with typ1 diabetes. Pediatrics,
2001:107, 222-26.
Carroll M., Izard A., Riboni K. et al.: Fasting hyperglicemia predicts the magnitude of postprandial hyperglicemia. Diabetes
Care, 2002:25, 1247-1248.
Bode B.W., Schwartz S., Stubbs H.A. et al.: Glycemic characteristics in continuously monitored patients with type 1 and type
2 diabetes. Diabetes Care, 2005:28, 2361-66.