karta zgłoszeniowa - Centrum Kultury w Czarnym Borze

Centrum Kultury w Czarnym Borze
ul. Sportowa 43, 58-379 Czarny Bór
NIP 8862742028 REGON 891511839
tel./ fax 74 8450242
e-mail: [email protected] www.ck.czarny-bor.pl
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DRUŻYNY DO III TURNIEJU PIŁKI NOŻNEJ
O PUCHAR DYREKTORA CENTRUM KULTURY W CZARNYM BORZE
NAZWA DRUŻYNY……………………………………………………………………………………………….
KATEGORIA WIEKOWA……………………………………………………………………………………….
L.p.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce
zamieszkania
Podpis (*)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Telefon kontaktowy oraz email do trenera (kierownika)-tylko osoba pełnoletnia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(*) w przypadku zawodników poniżej 18-stego roku życia – czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego
Centrum Kultury w Czarnym Borze
ul. Sportowa 43, 58-379 Czarny Bór
NIP 8862742028 REGON 891511839
tel./ fax 74 8450242
e-mail: [email protected] www.ck.czarny-bor.pl
Oświadczam, że:
1. Zapoznałem się z Regulaminem turnieju, akceptuję jego warunki i będę przestrzegał
zawartych w nim postanowień,
2. Znany jest mi Regulamin imprezy, w ramach której odbywa się turniej, Regulamin
dostępny na spotkaniu z opiekunami drużyn,
3. Mój stan zdrowia umożliwia mi start w turnieju,
4. Jestem ubezpieczony w zakresie kosztów leczenia i następstw od nieszczęśliwych
wypadków.
……………………………………………………….
Podpis uczestnika bądź opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na:
1. Publikację materiałów informacyjnych i audiowizualnych w oparciu o zawody z moim
udziałem bez ograniczeń,
2. Wykorzystywanie moich danych osobowych dla celów związanych z realizacją
przedsięwzięcia.
……………………………………………………….
Podpis uczestnika bądź opiekuna prawnego