Zgłoszenie dziecka do oddziału przedszkolnego i pierwszej klasy

Szkoła Podstawowa im. mjr. Henryka Sucharskiego w Mazowszu
www.szkola.mazowsze.pl * e-mail: [email protected] * [email protected] * tel./fax: 54/2895728 * 883687764
ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY
PODSTAWOWEJ IM. MJR. SUCHARSKIEGO W MAZOWSZU,
ZAMIESZKAŁEGO W OBWODZIE SZKOŁY
1. Imię i nazwisko dziecka : ………………………………………………………………….
2. Data urodzenia: ………………………………. …………………………………………..
3. Numer PESEL dziecka: …………………………………………………………………...
4. Imiona i nazwiska rodziców dziecka: …………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i dziecka: ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
6. Adres poczty elektronicznej: ……………………………………………………………..
7. Numer telefonu matki dziecka: …………………………………………………………..
8. Numer telefonu ojca dziecka: …………………………………………………………….
9. Informacje o stanie zdrowia, stosowanej diecie, rozwoju psychofizycznym dziecka:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
10. Dziecko będzie / nie będzie uczęszczało na lekcje religii*
*niepotrzebne skreślić)
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym zgłoszeniu podane są ze stanem faktycznym.
Przyjmuje do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu, w
systemach informatycznych, w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji oraz w zakresie działalności
dydaktyczno – wychowawczo – opiekuńczej Szkoły Podstawowej w Mazowszu. Przetwarzanie danych odbywać
się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002r.
poz. 926).
…………………………………………………………
(podpis rodzica dziecka)
………………………………………………………………………………………
(data wpływu zgłoszenia, podpis i pieczęć dyrektora szkoły)
Szkoła Podstawowa im. mjr. Henryka Sucharskiego w Mazowszu
www.szkola.mazowsze.pl * e-mail: [email protected] * [email protected] * tel./fax: 54/2895728 * 883687764
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY
PODSTAWOWEJ IM. MJR. HENRYKA SUCHARSKIEGO
W MAZOWSZU, ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY
1. Imię i nazwisko dziecka : ………………………………………………………………….
2. Data urodzenia: ………………………………. …………………………………………..
3. Numer PESEL dziecka: …………………………………………………………………...
4. Imiona i nazwiska rodziców dziecka: …………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i dziecka: ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
6. Adres poczty elektronicznej: ……………………………………………………………..
7. Numer telefonu matki dziecka: …………………………………………………………..
8. Numer telefonu ojca dziecka: …………………………………………………………….
9. Informacje o stanie zdrowia, stosowanej diecie, rozwoju psychofizycznym dziecka:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
10. Dziecko będzie / nie będzie uczęszczało na lekcje religii*
*niepotrzebne skreślić)
11. Inne placówki, do których złożono wnioski o przyjęcie dziecka do szkoły:…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym zgłoszeniu podane są ze stanem faktycznym.
Przyjmuje do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu, w
systemach informatycznych, w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji oraz w zakresie działalności
dydaktyczno – wychowawczo – opiekuńczej Szkoły Podstawowej w Mazowszu. Przetwarzanie danych odbywać
się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002r.
poz. 926).
…………………………………………………………………..
(podpis rodzica dziecka)
Załączniki:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
(data wpływu, pieczęć i podpis dyrektora szkoły)
Szkoła Podstawowa im. mjr. Henryka Sucharskiego w Mazowszu
www.szkola.mazowsze.pl * e-mail: [email protected] * [email protected] * tel./fax: 54/2895728 * 883687764
……………………………………………
Imię i Nazwisko wnioskodawcy – rodzice kandydata
……………………………………………
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
……………………………………………
Dyrektor Szkoły Podstawowej
w Mazowszu
Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej
im. mjr. Henryka Sucharskiego w Mazowszu
I- Dane osobowe kandydata i rodziców
1.
Imię/Imiona i Nazwisko kandydata
2.
Data urodzenia kandydata
3.
PESEL kandydata
4.
Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata
Matki
Adres miejsca zamieszkania
rodziców i kandydata
Kod pocztowy
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Ojca
5.
Miejscowość
Ulica
Numer domu /numer mieszkania
6.
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów
rodziców kandydata - o ile je posiadają
Matki
Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej
Telefon do kontaktu
Ojca
Adres poczty elektronicznej
Proszę wskazać dwie inne placówki drugiego wyboru – w przypadku, gdy dziecko nie zakwalifikuje się do
wybranego przedszkola, do których w dalszej kolejności chcielibyście Państwo posłać dziecko:
1.……………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.………………………………………………………………………………………………………………………………………
II- Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty
Oświadczam, że (proszę właściwe dane podkreślić):
1)dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej (troje i więcej dzieci w rodzinie),
2) dziecko jest niepełnosprawne,
3) jedno z rodziców dziecka jest niepełnosprawne,
4) dwoje rodziców dziecka jest niepełnosprawnych,
5) jestem rodzicem samotnie wychowującym dziecko,
Szkoła Podstawowa im. mjr. Henryka Sucharskiego w Mazowszu
www.szkola.mazowsze.pl * e-mail: [email protected] * [email protected] * tel./fax: 54/2895728 * 883687764
6) dziecko objęte jest pieczą zastępczą.
III - Informacje dodatkowe
Oświadczam, że (proszę właściwe dane podkreślić):
1) rodzeństwo dziecka uczęszcza do danego przedszkola,
2) dziecko potrzebuje wydłużonej opieki przedszkolnej, ze względu na pracę zawodową lub naukę w systemie
dziennym rodziców,
3) dziecko wychowuje się w rodzinie o wyjątkowo trudnej sytuacji rodzinnej i jest objęte pomocą socjalną.
Inne informacje o dziecku, uznane przez rodzica za istotne ( o stanie zdrowia., stosowanej diecie, rozwoju
psychofizycznym dziecka)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów prawnych) oraz miejsce ich pracy lub miejsce pobierania przez
nich nauki
matka dziecka - ……………………………………………..…..…… tel. kontaktowy ………...……………
miejsce pracy/pobierania nauki w systemie dziennym
……………………………………………………….......…………………………………………………………
………………………… tel. .………………………..….
ojciec dziecka - ……………………………...………………….…… tel. kontaktowy ………..……….…….......
miejsce pracy/pobierania nauki w systemie dziennym
……………………………………………………….......…………………………………………………………
………………………… tel. .………………………..….
W związku z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 poz. 883 ze zm.),
wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych w celach statystycznych oraz w sprawach
związanych z opieką przedszkolną. O prawie wglądu do tych danych oraz możliwości ich zmiany zostałam/em
pouczona/y.
Świadoma/y odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że
przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są prawdziwe.
Na prośbę dyrektora przedszkola przedstawię stosowne dokumenty potwierdzające sytuację zdrowotną lub
rodzinną dziecka.
…………………………………
……………………………………………
Data
podpisy wnioskodawców ( rodzice, opiekunowie prawni)
Szkoła Podstawowa im. mjr. Henryka Sucharskiego w Mazowszu
www.szkola.mazowsze.pl * e-mail: [email protected] * [email protected] * tel./fax: 54/2895728 * 883687764
……………………………………………
Imiona i nazwiska rodziców
……………………………………………
Adres do korespondencji
……………………………………………
Dyrektor
Szkoły Podstawowej w Mazowszu
Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego
Deklaruję, że moja/mój córka/syn ……………………………………………………
imię i nazwisko dziecka
w roku szkolnym 2014/2015 będzie kontynuował(a) wychowanie przedszkolne
w tym
przedszkolu/ oddziale przedszkolnym.
…………………..
Data
………………………………….
podpisy rodziców( opiekunów prawnych)