Wójt Gminy Kłodawa ul. Gorzowska 40 66-415

………………………………..
(miejscowość, data)
…………………………….…..…
(imię i nazwisko)
………………………….…….….
……………………………..…….
……………………………..…….
(adres zamieszkania)
……………………………..…….
(nr telefonu)
Wójt Gminy Kłodawa
ul. Gorzowska 40
66-415 Kłodawa
ZGŁOSZENIE
eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków
Na podstawie art. 152 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2011 r. prawo Ochrony
Środowiska (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r. nr 25, poz. 150 ze zm.) zgłaszam rozpoczęcie
eksploatacji oczyszczalni ścieków o przepustowości nie przekraczającej 5m³/dobę w ramach
zwykłego korzystania z wód.
1. Adres i nr działki, na terenie której prowadzona jest eksploatacja przydomowej
oczyszczalni ścieków:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2. Przeznaczenie oczyszczalni (zaznaczyć właściwe):
na potrzeby własnego gospodarstwa domowego,
na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego,
inne
3. Przepustowość przydomowej oczyszczalni:
....................................................................................................................................................
4. Rodzaj i ilość (m³/dobę) wprowadzonych ścieków w określonym czasie:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
5. Czas funkcjonowania instalacji – praca cały rok / okresowo (podać okres):
....................................................................................................................................................
6. Opis stosowanych metod ograniczenia emisji zanieczyszczeń:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
7. Informacja, czy stopień oczyszczania ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami,
w tym określenie w (%) na podstawie instrukcji eksploatacji oczyszczalni stopnia redukcji
BZT5 i zawiesiny ogólnej w ściekach – ścieki wprowadzone do ziemi, stopnia redukcji BZT5,
ChZTCr i zawiesiny ogólnej w ściekach – ścieki wprowadzane do urządzeń wodnych:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Załączniki*:
1. Mapa sytuacyjna z naniesieniem lokalizacji oczyszczalni ścieków i drogi dojazdowej lub
powykonawcza inwentaryzacja geodezyjna.
2. Informacja potwierdzająca tytuł prawny do instalacji (kopia aktu notarialnego, umowy dzierżawy,
umowy najmu).
3. Kopia zgłoszenia budowy indywidualnej przydomowej oczyszczalni ścieków.
4. Opinia o gruncie zawierająca w szczególności informacje o:
 głębokości położenia najwyższego użytkowego poziomu wodonośnego wód podziemnych,
 chłonności gruntu lub wyniki testu perkolacyjnego.
5. Kopia dokumentacji technicznej przydomowej oczyszczalni ścieków (instrukcja eksploatacji).
6. Pełnomocnictwo, w przypadku dokonania zgłoszenia przez pełnomocnika.
7. Dowód wpłaty opłaty skarbowej:
 za zgłoszenie – 120 zł.
Pouczenie dla użytkownika instalacji:
Zgodnie z art. 152 ust. 4 ustawy Prawo Ochrony Środowiska – do rozpoczęcia eksploatacji instalacji
nowo wybudowanej lub zmienionej w sposób istotny można przystąpić, jeżeli organ właściwy do
przyjęcia zgłoszenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia nie wniesie sprzeciwu w drodze
decyzji.
Zgodnie z art. 122 w związku z art. 37 ustawy Prawo Wodne (tekst jednolity: Dz. U. z 2012r poz145 ze
zm.) – w przypadku przekroczenia ram zwykłego korzystania z wód, konieczne jest uzyskanie
pozwolenia wodnoprawnego.
Zgodnie z art. 36 ust. 3 pkt 3 i 4 ustawy Prawo Wodne – przekracza się ramy zwykłego korzystania z
wód m. in. w przypadku:
 korzystania z oczyszczalni na potrzeby działalności gospodarczej,
 gdy oczyszczone ścieki wprowadzane będę do wód lub do ziemi w ilości przekraczającej
5m³/dobę.
Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dn. 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity: Dz.
U. z 2012r. poz. 1282 ze zm.), nie podlega opłacie skarbowej dokonanie czynności urzędowej,
wydanie zaświadczenia oraz zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego.
.................................................
(podpis zgłaszającego)
* niepotrzebne skreślić
Łośno 10.11.2010r.
Sylwester Czerniawski
Łośno 44
66-415 Kłodawa
nr telefonu 607676748
Wójt Gminy Kłodawa
ul. Gorzowska 40
66-415 Kłodawa
ZGŁOSZENIE
eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków
Na podstawie art. 152 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2011 r. prawo Ochrony
Środowiska (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r. nr 25, poz. 150 ze zm.) zgłaszam rozpoczęcie
eksploatacji oczyszczalni ścieków o przepustowości nie przekraczającej 5m³/dobę w ramach
zwykłego korzystania z wód.
1. Adres i nr działki, na terenie której prowadzona jest eksploatacja przydomowej
oczyszczalni ścieków: Łośno 44, Gmina Kłodawa, działka nr ewid. 12/1
2. Przeznaczenie oczyszczalni (zaznaczyć właściwe):
na potrzeby własnego gospodarstwa domowego,
na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego,
inne
3. Przepustowość przydomowej oczyszczalni: do 5m3/dobę
4. Rodzaj i ilość (m³/dobę) wprowadzonych ścieków w określonym czasie: ścieki bytowe,
0,75 m3/dobę
5. Czas funkcjonowania instalacji – praca cały rok
6. Opis stosowanych metod ograniczenia emisji zanieczyszczeń:
Technologia mechaniczno-biologiczna oparta na metodzie osadu czynnego. Oczyszczanie
stanowi proces biologiczny, w którym mikroorganizmy tlenowe pod wpływem intensywnego
natleniania wykorzystują zawarte w ściekach związki organiczne do własnych procesów
życiowych. Podtrzymanie i stabilizacja procesu powoduje, że mikroorganizmy eliminują
niekorzystne dla środowiska związki zawarte w ściekach. Zastosowana metoda oczyszczania
w połączeniu z nowoczesną konstrukcją zbiorników gwarantują właściwy efekt ekologiczny
na wylocie systemu urządzeń. W oczyszczalni pracującej w metodzie niskoobciążonego
osadu czynnego biopreparaty stosuje się wyłącznie do uruchomienia procesów biologicznych.
7. Informacja, czy stopień oczyszczania ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami,
w tym określenie w (%) na podstawie instrukcji eksploatacji oczyszczalni stopnia redukcji
BZT5 i zawiesiny ogólnej w ściekach – ścieki wprowadzone do ziemi, stopnia redukcji BZT5,
ChZTCr i zawiesiny ogólnej w ściekach – ścieki wprowadzane do urządzeń wodnych:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Załączniki*:
8. Mapa sytuacyjna z naniesieniem lokalizacji oczyszczalni ścieków i drogi dojazdowej lub
powykonawcza inwentaryzacja geodezyjna.
9. Informacja potwierdzająca tytuł prawny do instalacji (kopia aktu notarialnego, umowy dzierżawy,
umowy najmu).
10. Kopia zgłoszenia budowy indywidualnej przydomowej oczyszczalni ścieków.
11. Opinia o gruncie zawierająca w szczególności informacje o:
 głębokości położenia najwyższego użytkowego poziomu wodonośnego wód podziemnych,
 chłonności gruntu lub wyniki testu perkolacyjnego.
12. Kopia dokumentacji technicznej przydomowej oczyszczalni ścieków (instrukcja eksploatacji)
13. Za zgłoszenie – 120 zł.
Pouczenie dla użytkownika instalacji:
Zgodnie z art. 152 ust. 4 ustawy Prawo Ochrony Środowiska – do rozpoczęcia eksploatacji instalacji
można przystąpić, jeżeli organ właściwy do przyjęcia zgłoszenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia
zgłoszenia nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji.
Zgodnie z art. 122 w związku z art. 37 ustawy Prawo Wodne (tekst jednolity: Dz. U. z 2005 r., nr 239,
poz. 2019 z zm.) – w przypadku przekroczenia ram zwykłego korzystania z wód, konieczne jest
uzyskanie pozwolenia wodnoprawnego.
Zgodnie z art. 36 ust. 3 pkt 3 i 4 ustawy Prawo Wodne – przekracza się ramy zwykłego korzystania z
wód m. in. w przypadku:
 korzystania z oczyszczalni na potrzeby działalności gospodarczej,
 gdy oczyszczone ścieki wprowadzane będę do wód lub do ziemi w ilości przekraczającej
5m³/dobę.
Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dn. 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity: Dz.
U. z 2012r. poz. 1282 ze zm.), nie podlega opłacie skarbowej dokonanie czynności urzędowej,
wydanie zaświadczenia oraz zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego.
.................................................
(podpis zgłaszającego)
*niepotrzebne skreślić
Rybakowo 08.10.2009r.
Stanisława Florek
Rybakowo
ul. Sosnowa 1
66-415 Kłodawa
nr telefonu
Wójt Gminy Kłodawa
ul. Gorzowska 40
66-415 Kłodawa
ZGŁOSZENIE
eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków
Na podstawie art. 152 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2011 r. prawo Ochrony
Środowiska (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r. nr 25, poz. 150 ze zm.) zgłaszam rozpoczęcie
eksploatacji oczyszczalni ścieków o przepustowości nie przekraczającej 5m³/dobę w ramach
zwykłego korzystania z wód.
1. Adres i nr działki, na terenie której prowadzona jest eksploatacja przydomowej
oczyszczalni ścieków: Rybakowo ul. Sosnowa 1, Gmina Kłodawa, działka nr ewid. 562
2. Przeznaczenie oczyszczalni (zaznaczyć właściwe):
na potrzeby własnego gospodarstwa domowego,
na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego,
inne
3. Przepustowość przydomowej oczyszczalni: do 5m3/dobę
4. Rodzaj i ilość (m³/dobę) wprowadzonych ścieków w określonym czasie: ścieki bytowe,
0,75 m3/dobę
5. Czas funkcjonowania instalacji – praca cały rok
6. Opis stosowanych metod ograniczenia emisji zanieczyszczeń:
Ścieki bytowe doprowadzane są do zbiornika głównego, gdzie ulegają sedymentacji
zawiesin opadających, flotacji tłuszczów i piany fermentacyjnej oraz fermentacji
zgromadzonych osadów. Częściowo oczyszczone ścieki przepływają przez filtr
doczyszczający i zostają skierowane do studzienki rozgałęźnej, która dzięki swojej
konstrukcji zapewnia im równomierny rozpływ do nitek drenażowych i do złoża
rozsączającego, gdzie odbywa się końcowy proces biologicznego oczyszczania przy
udziale bakterii tlenowych. Ścieki rozsączane za pomocą rur perforowanych
przesiąkają
przez
warstwy
gruntu
do
wody
gruntowej.
7. Informacja, czy stopień oczyszczania ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami,
w tym określenie w (%) na podstawie instrukcji eksploatacji oczyszczalni stopnia redukcji
BZT5 i zawiesiny ogólnej w ściekach – ścieki wprowadzone do ziemi, stopnia redukcji BZT5,
ChZTCr i zawiesiny ogólnej w ściekach – ścieki wprowadzane do urządzeń wodnych:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Załączniki*:
8.Mapa sytuacyjna z naniesieniem lokalizacji oczyszczalni ścieków i drogi dojazdowej lub
powykonawcza inwentaryzacja geodezyjna.
14. Informacja potwierdzająca tytuł prawny do instalacji (kopia aktu notarialnego, umowy dzierżawy,
umowy najmu).
15. Kopia zgłoszenia budowy indywidualnej przydomowej oczyszczalni ścieków.
16. Opinia o gruncie zawierająca w szczególności informacje o:
 głębokości położenia najwyższego użytkowego poziomu wodonośnego wód podziemnych,
 chłonności gruntu lub wyniki testu perkolacyjnego.
17. Kopia dokumentacji technicznej przydomowej oczyszczalni ścieków (instrukcja eksploatacji)
18. Za zgłoszenie – 120 zł.
Pouczenie dla użytkownika instalacji:
Zgodnie z art. 152 ust. 4 ustawy Prawo Ochrony Środowiska – do rozpoczęcia eksploatacji instalacji
można przystąpić, jeżeli organ właściwy do przyjęcia zgłoszenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia
zgłoszenia nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji.
Zgodnie z art. 122 w związku z art. 37 ustawy Prawo Wodne (tekst jednolity: Dz. U. z 2005 r., nr 239,
poz. 2019 z zm.) – w przypadku przekroczenia ram zwykłego korzystania z wód, konieczne jest
uzyskanie pozwolenia wodnoprawnego.
Zgodnie z art. 36 ust. 3 pkt 3 i 4 ustawy Prawo Wodne – przekracza się ramy zwykłego korzystania z
wód m. in. w przypadku:
 korzystania z oczyszczalni na potrzeby działalności gospodarczej,
 gdy oczyszczone ścieki wprowadzane będę do wód lub do ziemi w ilości przekraczającej
5m³/dobę.
Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dn. 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity: Dz.
U. z 2012r. poz. 1282 ze zm.), nie podlega opłacie skarbowej dokonanie czynności urzędowej,
wydanie zaświadczenia oraz zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego.
.................................................
(podpis zgłaszającego)
*niepotrzebne skreślić