wniosek_ad.4a_-_umieszczenie_obiektow__urzadzen 2,0,9 kB

Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia urządzenia, obiektu
budowlanego niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
...................................
(miejscowość, dnia)
........................................................
(oznaczenie wnioskodawcy, adres)
Burmistrz Miasta i Gminy
Skalbmierz
Ul. T. Kościuszki 1
28-530 Skalbmierz
Proszę
o
udzielenie
zezwolenia
WNIOSEK
umieszczenie
na
w
pasie
drogowym
drogi
gminnej
nr
...................................................................................................................................
na
odcinku
...................................................................................................................,
(nazwa odcinka, miejscowość , kilometraż)
niżej wymienionego urządzenia, obiektu budowlanego* niezwiązanego z potrzebami zarządzania
drogami lub potrzebami ruchu drogowego:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
(nazwa urządzenia, obiektu)
na okres ................................... tj. od dnia ............................ do dnia ...........................
stosownie do ustaleń decyzji zezwalającej na zlokalizowanie przedmiotowego urządzenia, obiektu*
nr
..............................................................
z
dnia
..........................
wydanej
przez.............................................................................................................................
Powierzchnia
obiektu
pasa
drogowego
budowlanego*
zajętego
zgodnie
z
przez
rzut
poziomy
przedstawionym
przedmiotowego
projektem
urządzenia,
technicznym
wynosi
2
.................................. m .
Lokalizacja urządzenia, obiektu* w pasie drogowym:
- poza obszarem zabudowanym/ w obszarze zabudowanym*
- w poprzek drogi / wzdłuż drogi*
- w jezdni / poza jezdnią*
Niezbędne informacje dotyczące umieszczenia urządzenia, obiektu budowlanego*
w pasie
drogowym drogi gminnej:
1. Generalnym Wykonawcą robót będzie*:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
(imię i nazwisko kier. z ramienia Generalnego Wykonawcy)
2. Kierownikiem robót będzie:
.................................................................................................................
................................................................................................................
(imię i nazwisko, tel. służbowy)
zamieszkały w .................................................................................... Nr dowodu osobistego
.......................... wydany przez ..............................................................................
6. Inspektorem nadzoru będzie* ..........................................................................................
(imię i nazwisko, instytucja tel. służbowy)
7. Okres wykonywania robót w celu umieszczenia urządzenia, obiektu budowlanego planuje się:
od dnia .......................................... do dnia .................................................
Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia urządzenia, obiektu
budowlanego niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego

niepotrzebne skreślić
Do niniejszego wniosku załączam:
 kopię planu orientacyjnego w skali (1: 10 000, 1: 25 000) z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa
drogowego
 kopię mapy zasadniczej (sytuacyjno – wysokościowej) dla danego terenu w skali ...............
z zaznaczeniem lokalizacji przedmiotowego urządzenia, obiektu.
 kopię decyzji lokalizacyjnej zarządcy drogi
 kopię pozwolenia na budowę, jeżeli wymagane jest do uzyskania
 kopie projektu techniczno – budowlanego (do wglądu) dla urządzenia, obiektu
 inne dokumenty (np. zatwierdzony projekt organizacji ruchu na czas robót)
 oryginał pełnomocnictwa udzielonego przez inwestora jeżeli z wnioskiem występuje osoba reprezentująca
interes strony postępowania wraz z oryginałem potwierdzenia wniesienia zapłaty opłaty skarbowej za
pełnomocnictwo w kwocie 17,0 zł ( dokonanej na konto lub w kasie Urzędu Miasta Olsztyn)..
..................................................................
(podpis wnioskodawcy)
.