Brzeg, dnia - Publiczne Gimnazjum nr 1 Brzeg

…………………………………….
Brzeg, dnia ………………………..
/imię i nazwisko rodzica/
……………………………………
/adres/
……………………………………
/Miejscowość/
……………………………………
/telefon kontaktowy/
Dyrektor
Publicznego Gimnazjum nr 1
im. Józefa Piłsudskiego
w Brzegu
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka ……………………………………………...
/imię i nazwisko/
do klasy 1 …………………………………………………………………………………………….
w roku szkolnym 2013/2014
Dziecko na stałe zameldowane jest ……………………………………………………………
/adres zameldowania ucznia /
………..………………………
Adnotacja szkoły obwodowej
……………………………………………...
/pieczątka szkoły i podpis osoby, która zapoznała się z podaniem/
/podpis rodzica/