konto bankowe - Starachowice

……………………………………………….
Starachowice, dn. ……………………
imię i nazwisko
…………………………………………………….
ulica
27-200 Starachowice
Proszę o przekazanie przyznanego mi świadczenia w formie stypendium na następujący numer konta :
…………………………………………………….
podpis

Podobne dokumenty