Ankieta - wniosek - konsultacje.leszno.pl

Ankieta - wniosek
data …………………………………..
1. imię i nazwisko wnioskodawcy ………………………………………………………
(WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
2. adres korespondencyjny
miejscowość i kod pocztowy ……………………………………………………………
ulica/numer mieszkania …………………………………………………………………
numer telefonu ……………………………………………………………………………
3. adres stałego zameldowania
miejscowość i kod pocztowy ………………………….……………………………...…
ulica/numer mieszkania ……………………………….…………………………………
4. opis stałego miejsca zameldowania
 ogólny metraż ………………………………………………………………………..
 liczba pokoi (WRAZ Z METRAŻEM)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
metraż na jedną osobę …………………………………………………………………..
kto jest głównym najemcą (właścicielem) tego mieszkania
………………………………………………………………………………………………
stopień pokrewieństwa …………………………………………………………………..
posiadany tytuł prawny przez najemcę ………………………………………………..
(WŁASNOŚĆ, UMOWA NAJMU, PRZYDZIAŁ, SPÓŁDZIELCZE- WŁASNOŚCIOWE, SPÓŁDZIELCZE-LOKATORSKIE – JEŻELI UMOWA NAJMU PODAĆ
NA JAKI OKRES JEST ZAWARTA)
5. adres aktualnego miejsca zamieszkania
miejscowość i kod pocztowy ………………………….……………………………...…
ulica/numer mieszkania ……………………………….…………………………………
6. opis aktualnego miejsca zamieszkania
 ogólny metraż ………………………………………………………………………
 liczba pokoi (wraz z metrażem) ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………................................
metraż na jedną osobę …………………………………………………………………
kto jest najemcą tego mieszkania ……………………………………………………...
stopień pokrewieństwa ………………………………………………………………….
posiadany tytuł prawny przez najemcę ………………………………………………..
7. aktualnie zamieszkuję w mieszkaniu:
a) prywatnym
b) komunalnym
c) spółdzielczo-lokatorskim
d) spółdzielczo-własnościowym
e) zakładowym
f) wynajmuję mieszkanie od osoby prywatnej
g) mieszkam wspólnie z rodziną
h) inne, jakie
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
8. obecnie płacony czynsz miesięczny (OPŁATA ZA WYNAJEM) wynosi około
……………………………………. zł.
9. łączne wydatki na MIESZKANIE (Z OPŁATĄ ZA WYNAJEM, ELEKTRYCZNOŚCIĄ, WODĄ, GAZEM, OGRZEWANIEM, WYWOZEM NIECZYSTOŚCI, ITP.)
wynoszą około ………………………… zł.
UWAGA! Jeżeli osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkania posiadają inne miejsce
stałego zameldowania lub/i inne miejsce aktualnego zamieszkania proszę opisać ich
sytuację mieszkaniową (wg punktów j.w.) na ostatniej stronie ankiety – inne uwagi
10.
Czy ankietowany jest zarejestrowany na liści oczekujących na mieszkanie
w Urzędzie Miasta Leszna
TAK
NIE
11.
Jakie duże mieszkanie ankietowany chce uzyskać (UWAGA! – DEKLARACJA
TA NIE JEST WYZNACZNIKIEM TEGO, JAKIE MIESZKANIE ANKIETOWANY
OTRZYMA W RZECZYWISTOŚCI)
a) 1p (1 pokój)
powierzchnia ok. 32 m2
b) 2Pm (2 pokoje małe)
powierzchnia ok. 44 m2
c) 2Pd (2 pokoje duże)
powierzchnia ok. 50 m2
d) 3Pm (3pokoje małe)
powierzchnia ok. 63 m2
e) 3 Pd (3 pokoje duże)
powierzchnia ok. 69 m2
f) 4 P (4 pokoje)
powierzchnia ok. 76 m2
12.
Czy ankietowany ma przygotowaną koncepcję zagwarantowania środków
na partycypację finansową?
TAK
NIE
Przykładowe możliwości finansowania przez ankietowanych:
a) posiadam zgromadzone środki
b) pożyczka z zakładu pracy
c) kredyt bankowy
d) premia gwarancyjna z książeczki mieszkaniowej PKO BP
e) pożyczka od rodziny/znajomych
f) środki ze sprzedaży samochodu/nieruchomości
g) inne
13.
Czy wnioskodawca jest gotowy w celu szybszego otrzymania mieszkania
partycypować w kosztach budowy w wysokości np. 25%
TAK
NIE
14.
Inne uwagi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….