Nr wniosku - MOPR Białystok

Num er wnios k u: ……………
Państwowy Fundusz
MOPR/AS/ON
Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych
Znak s prawy: DRS. ……………………/2012
D a t a wp ł ywu wn i o s k u … … … … … … … … … … … … .
W N I O S E K O D O F I N AN S O W AN I E
w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
(wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu lub jego pełnomocnik)
Program finansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Osób Niepełnosprawnych
Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl
Część I
( n a l e ży za zn a c zyć wł a ś c i wy o b s za r p r ze z ws t a wi e n i e zn a k u X w p o l u  )



O bsz ar A
pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania
do posiadanego samochodu

O bsz ar B1
pomoc w zakupie specjalistycznego sprzętu komputerowego
wraz z oprogramowaniem

O bsz ar B3
pomoc w zakupie urządzeń brajlowskich
O bsz ar B2
pomoc w zakupie urządzeń lektorskich

O bsz ar C
O bsz ar D
pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej
posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie
elektrycznym
pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego
o napędzie elektrycznym
1. Informacje o Wnioskodaw cy
DANE PERSONALNE
Imię/imiona ...................................................... Nazwisko .........................................................
Płeć:
Data urodzenia ............................... r.

k obieta

m ężc zyzna
Dowód osobisty (seria i numer) ............................................ wydany w dniu ........................... r.
przez .............................................................................................................................................
ważny do ................................. r.
Numer PESEL

G ospodarstw o domow e W nioskodaw cy :

s am odzielne
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES)

ws pólne
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Miejscowość BIAŁYSTOK
Kod pocztowy
-
Kod pocztowy
  -   ..........................................
(poczta)
Miejscowość ........................................................................
Ulica ..............................................
Ulica .....................................................................................
Nr domu ............. nr lok. ..............
Nr domu ................. nr lokalu ...............................
Powiat ........................... Województwo ..................................
Adres korespondencyjny: (należy wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
........................................................................................................................................................
Kontakt telefoniczny: nr telefonu ...........................................................................................
Poczta elektroniczna: e-mail .................................................................................................
MOPR/AS/ON-I/1
STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
 znaczny stopień
 całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji  I grupa inwalidzka
albo całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
 umiarkowany stopień  całkowita niezdolność do pracy
 II grupa inwalidzka
 lekki stopień
 częściowa niezdolność do pracy
 III grupa inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:  okresowo do dnia: ....................................  bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
 NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:
 obu kończyn dolnych
 obu kończyn górnych
 jednej kończyny dolnej
 jednej kończyny górnej
 innym
Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
 NARZĄD WZROKU 04-O



Lewe oko:
Prawe oko:
Ostrość wzoru (w korekcji): ....................
Ostrość wzoru (w korekcji): ....................
Zwężenie pola widzenia: ............. stopni
Zwężenie pola widzenia: .............. stopni
 utrata wzroku
 utrata wzroku
 INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
 01-U
 03-L zaburzenia  07-S choroby układu  09-M choroby układu  11-I inne
upośledzenie
umysłowe
głosu, mowy i choroby
słuchu
oddechowego i krążenia
 02-P
 06-E epilepsja
 08-T choroby układu  10-N
choroby psychiczne
pokarmowego
moczowo - płciowego
choroby neurologiczne
 12-C
całościowe
zaburzenia rozwojowe
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
 zatrudniona/y: od dnia: ................... do dnia: .......................
 na czas nieokreślony  inny, jaki: .............................
Nazwa podmiotu zatrudniającego:
.........................................................................................
.........................................................................................
Adres miejsca pracy: ....................................................
 stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
 stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru,
.......................................................................................
mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
.......................................................................................
 umowa cywilnoprawna
 staż zawodowy
 działalność gospodarcza
Nr NIP: ......................................
Nr REGON: ................................
 działalność rolnicza
MOPR/AS/ON-I/2
.......................................................................................
Telefon kontaktowy do podmiotu zatrudniającego:
...................................................................................
 na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej
nr ............................... dokonanego w urzędzie: ...................................
...................................................................................................................
(podać jeśli brak jest wpisu przedsiębiorcy w Centralnej Ewidencji i Informacji
o Działalności Gospodarczej na stronie: www.ceidg.gov.pl)
Miejsce prowadzenia działalności: ...............................................................
 niezatrudniona/y: od dnia: ..................................
Zarejestrowana/y w urzędzie pracy:
 bezrobotna/y
 poszukująca/y pracy i niepozostająca/y w zatrudnieniu
 nie dotyczy
Data rejestracji w urzędzie pracy: .....................................
 była/y zarejestrowana/y w urzędzie pracy, ale została/został wykreślony z rejestru ze względu na podjęcie
uczestnictwa w kursie lub szkoleniu służącym podniesieniu kwalifikacji zawodowych
Data rejestracji w urzędzie pracy
przed wykreśleniem z rejestru: ..................................... Data wykreślenia z rejestru: .....................................
(Wypełnić, jeżeli rejestracja w urzędzie pracy nastąpiła w ciągu 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku)
 w ciągu 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku ustał stosunek pracy Wnioskodawcy
Data ustania stosunku pracy: ………………………
Nazwa i dane adresowe pracodawcy: ……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………. tel. ………………………………
 Wnioskodawca jest absolwentem szkoły
Data ukończenia szkoły: ……………………………..
Nazwa i dane adresowe szkoły: ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………. tel. ………………………………
 w ciągu roku poprzedzającego złożenie wniosku Wnioskodawca przebywał na długotrwałym leczeniu
(trwającym dłużej niż 3 miesiące)
Data rozpoczęcia leczenia: …………………………
Data zakończenia leczenia: …………………………
Nazwa i dane adresowe podmiotu, który prowadził leczenie: ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………… tel. ………………………………
 Wnioskodawca aktualnie uczestniczy w kursie lub szkoleniu służącym podniesieniu kwalifikacji zawodowych,
a uczestnictwo w tym kursie lub szkoleniu wiązało się z koniecznością wcześniejszego wykreślenia z urzędu pracy
Data przyjęcia/skierowania na kurs lub szkolenie: …………………………
Nazwa i dane adresowe podmiotu prowadzącego kurs/szkolenie: ……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………… tel. ………………………………
 żadne z powyższych
POSIADANE WYKSZTAŁCENIE
 podstawowe
 średnie ogólne
 wyższe
 gimnazjalne
 średnie zawodowe
 inne, jakie:
 zawodowe
 policealne
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ
 ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA  LICEUM
 SZKOŁA POLICEALNA
 KOLEGIUM
 STUDIA WYŻSZE
 STUDIA
 TECHNIKUM
 INNA, jaka:
 STUDIA
(1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie)
DOKTORANCKIE
PODYPLOMOWE
 STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE
 nie dotyczy
MOPR/AS/ON-I/3
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły ......................................................................................................................................
Kod pocztowy
-
klasa/rok ...............
Miejscowość ............................................................
Ulica ........................................................................
Nr budynku/lokalu ................................
Telefon kontaktowy do szkoły: ................................................................
2. Informacje o korzystaniu ze środ ków PFRON
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych w ciągu ostatnich 5 lat przed rokiem złożenia niniejszego wniosku
(w latach 2007-2011)
Nazwa i siedziba podmiotu
udzielającego
dofinansowania
Zadanie (program), w ramach
którego udzielono wsparcia
Beneficjent
dofinansowania
(imię i nazwisko
osoby
niepełnosprawnej,
na rzecz której
Wnioskodawcy
udzielono
dofinansowania)
 Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie
w Białymstoku
Wysokość
dofinansowania
(w złotych)
Przedmiot
dofinansowania
(co zostało zakupione)
Numer i data zawarcia
umowy/
Data przyznania
dofinansowania
(jeśli nie była
wymagana umowa)

nie 
tak
Termin
rozliczenia
Zaznaczenie pola jest traktowane jako równoznaczne z wnioskiem o sprawdzenie powyższych
informacji we własnym zakresie przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku
.......................................... ............................ ....................... ................................. .................................
.........................
.......................................... ............................ ....................... ................................. .................................
.........................
.......................................... ............................ ....................... ................................. .................................
.........................
.......................................... ............................ ....................... ................................. .................................
.........................
.......................................... ............................ ....................... ................................. .................................
.........................
.......................................... ............................ ....................... ................................. .................................
.........................
.......................................... ............................ ....................... ................................. .................................
.........................
.......................................... ............................ ....................... ................................. .................................
.........................
.........................................
.........................
............................ ....................... ................................. .................................
Czy inna osoba (np. rodzic, opiekun prawny), na rzecz Wnioskodawcy, korzystała
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
w ciągu ostatnich 5 lat przed rokiem złożenia niniejszego wniosku (w latach 2007-2011)
Nazwa i siedziba podmiotu
udzielającego
dofinansowania
Zadanie (program), w ramach
którego udzielono wsparcia
Imię i nazwisko
osoby, której
udzielono
dofinansowania
Wysokość
dofinansowania
(w złotych)
Przedmiot
dofinansowania
(co zostało zakupione)
Numer i data zawarcia
umowy/
Data przyznania
dofinansowania
(jeśli nie była
wymagana umowa)

nie 
tak
Termin
rozliczenia
.......................................... ............................ ....................... ................................. .................................
.........................
.......................................... ............................ ....................... ................................. .................................
.........................
.......................................... ............................ ....................... ................................. .................................
.........................
.......................................... ............................ ....................... ................................. .................................
.........................
.......................................... ............................ ....................... ................................. .................................
.........................
.......................................... ............................ ....................... ................................. .................................
.........................
.........................................
.........................
MOPR/AS/ON-I/4
............................ ....................... ................................. .................................
3. Informacje i ośw iadczenia dot. realizacji umów ze środków PFRON
tak 
Czy Wnioskodawca był, w ciągu 3 lat przed złożeniem niniejszego wniosku,
stroną umowy o dofinansowanie/ umowy dofinansowania ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, rozwiązanej
z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy
nie 
Czy Wnioskodawca jest stroną umowy o dofinansowanie/ umowy dofinansowania
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej
i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127,
poz. 721 ze zm.), w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę
Nadzorczą tego Funduszu, i naruszył warunki tej umowy (m.in. poprzez
nieterminowe lub nienależyte wykonywanie zobowiązań wynikających z umowy)
Czy Wnioskodawca doprowadził do usunięcia uchybień spowodowanych
naruszeniem warunków powyższej umowy do dnia złożenia niniejszego wniosku
tak 
nie 
tak 
nie 
Jeżeli tak, proszę podać numer i datę zawarcia umowy oraz nazwę i siedzibę podmiotu, z którym została zawarta
.................................................................................................................................................................................
4. Informacje i ośw iadczenia dot. w ymagalnych zobow iązań
tak 
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Państwowego
Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
nie 
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Białystok
(w tym Urzędu Miejskiego w Białymstoku i Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie
w Białymstoku)
tak 
nie 
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w złotych) wymagalnego zobowiązania:
...............................................................................................................................................................................
......................................................
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
5. Inne informacje służące do merytorycznej oceny w niosku
UWAGA! Są to informacje mające znaczenie przy realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe
pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej
osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej
osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku.
Pytanie/zagadnienie
1) Czy w przypadku przyznania dofinansowania
Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie
danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał
pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym
w ramach środków przekazywanych do samorządu
np. w PCPR, MOPR)?
2) Czy wśród członków rodziny Wnioskodawcy
prowadzących wspólne z nim gospodarstwo domowe
są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające
odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)?
Informacje Wnioskodawcy

- tak
 - nie
 - tak (1 osoba)  - tak (więcej niż jedna osoba)  - nie
MOPR/AS/ON-I/5
3) Czy któraś z osób wchodzących w skład rodziny
Wnioskodawcy wspólnie prowadząca z nim
gospodarstwo domowe posiada przedmiot/y
stanowiące przedmiot dofinansowania, o które ubiega
się Wnioskodawca?
Czy Wnioskodawca może z niego/nich korzystać?
(wyjaśnić dlaczego nie może korzystać)
Jeśli Wnioskodawca może korzystać z przedmiot/ów,
merytoryczna ocena wniosku zostanie obniżona o 10 pkt.
4) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy
ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy wejście
na rynek pracy?
5) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy
ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy
rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyższym od
obecnie posiadanego?
6) Czy Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu
skuter?
(dotyczy wyłącznie Wnioskodawców ubiegających się
o wsparcie w ramach obszaru C programu)
Jeśli Wnioskodawca zamierza zakupić wózek inwalidzki
o napędzie elektryczny typu skuter, merytoryczna ocena
wniosku zostanie obniżona o 20 pkt.
7) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)?
np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia
szpitalnego, utrudniony dostęp do komunikacji miejskiej,
skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.

- tak
 - nie

- tak
 - nie
..........................................................................................................
..........................................................................................................

 - nie - nie dotyczy
- tak

- tak
 - nie

- tak
 - nie

- tak
 - nie
..........................................................................................................
.........................................................................................................
6. Uzasadnienie w niosku
Uzasadnienie powinno wskazywać na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu. Wnioskodawca,
który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na ten sam cel jest
zobowiązany wykazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania. Do istotnych przesłanek należą
okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy.
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
MOPR/AS/ON-I/6
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
1. Oświadczam, że wszelkie dane zawarte we wniosku i załącznikach do niego są zgodne z prawdą
oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie danych niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek
z dalszego rozpatrywania.
2. Zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny
samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania. Zostałam/em poinformowana/y, że pod
adresem: www.pfron.org.pl dostępny jest tekst programu oraz inne dotyczące go dokumenty.
3. Przyjmuję do wiadomości, że prawidłowo zaadresowana korespondencja do Wnioskodawcy,
która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana jest za doręczoną.
4. Jestem świadoma/y, że złożenie wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji
programu oraz że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie przez Wnioskodawcę
warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy.
5. Zobowiązuję się bezzwłocznie (nie później niż w terminie 7 dni od ich wystąpienia) zgłaszać
Miejskiemu Ośrodkowi Pomocy Rodzinie w Białymstoku informacje o wszelkich zmianach
dotyczących danych zawartych we wniosku i załącznikach do niego.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać może złożyć wniosek bądź w ten sposób, że uczyni na
dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jego imię i nazwisko umieszczając swój
podpis, bądź też w ten sposób, że zamiast Wnioskodawcy podpisze się inna osoba, a jej podpis będzie
poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa
z zaznaczeniem, że został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
……………………………………………………………
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy lub jego pełnomocnika)
MOPR/AS/ON-I/7
Załączniki w ymagane do w niosku (część I):
W przypadku, gdy Wnioskodawca przedstawia do wniosku dokumenty wystawione w języku innym niż język polski,
zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego.
Koszty związane z tłumaczeniem tych dokumentów nie są finansowane ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego
(oryginał dokumentu do wglądu).
2. Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (zgodne ze wzorem
określonym przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku).
Oświadczenie składa Wnioskodawca oraz odrębnie każda inna osoba posiadająca pełną zdolność
do czynności prawnych, której dane osobowe zostały wskazane przez Wnioskodawcę we wniosku
lub załącznikach do niego.
3. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu (zgodne ze wzorem określonym
przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku).
4. W przypadku, gdy Wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika:
a) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie, określające zakres pełnomocnictwa do dokonania
poszczególnych czynności i
b) pisemne oświadczenie pełnomocnika, iż nie jest on i w ciągu ostatnich 3 lat nie był właścicielem,
współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem
organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm/y, oferujących/ej sprzedaż
towarów/usług będących przedmiotem wniosku Wnioskodawcy o dofinansowanie w ramach
pilotażowego programu „Aktywny samorząd” finansowanego ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, ani nie jest i nie był w żaden inny sposób powiązany
z zarządem tych firm poprzez np. związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp.
5. Służące udokumentowaniu informacji podanych w Części I wniosku pkt 5. Inne informacje służące
do merytorycznej oceny wniosku.
6. Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku może zażądać od Wnioskodawcy dołączenia
do wniosku również innych dokumentów, jeżeli uzna, że są one potrzebne z punktu widzenia
realizacji pilotażowego programu „Aktywny samorząd”.
Przy składaniu wniosku wymagane jest okazanie dowodu osobistego Wnioskodawcy, a w przypadku,
gdy Wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika – również dowodu osobistego pełnomocnika.
MOPR/AS/ON-I/8
Część III
WYPEŁNIA MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W BIAŁYMSTOKU
Numer wniosku: ………………………
Oznaczenie sprawy
Imię/imiona i nazwisko Wnioskodawcy: …………………………………………………………..
Deklaracja bez stronności
Oświadczam, że:
sprawa objęta wnioskiem nie dotyczy mojego małżonka, wstępnego, zstępnego, rodzeństwa, powinowatych w tej samej linii albo stopniu, osoby pozostającej
ze mną w stosunku przysposobienia oraz jej małżonka,
nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłam/em właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem
organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm/y, oferujących/ej sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, ani nie jestem
i nie byłam/em w żaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np. związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp.,
nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłam/em zatrudniona/y, w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,
nie zachodzą żadne inne okoliczności, które mogłyby wywołać wątpliwości co do mojej bezstronności.
1)
2)
3)
4)
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych przekazanych przez Wnioskodawcę,
- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi zasadami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,
- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,
- zrezygnowania z udziału w procesie rozpatrywania wniosku w przypadku wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 1-4.
Dane (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko) pracownika uczestniczącego w procesie rozpatrywania wniosku,
data i podpis
Dane (imię i nazwisko) eksperta,
data i podpis
WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU
Lp.
Warunki weryfikacji formalnej:
Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku
Warunki weryfikacji formalnej
spełnione (zaznaczyć właściwe):
1 i uzyskania dofinansowania
 - tak
 - nie
2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku
 - tak
 - tak
 - nie
 - nie
4 załączniki są ze sobą zgodne
 - tak
 - nie
5 We wniosku i załącznikach wypełniono wszystkie wymagane rubryki
 - tak
 - nie
 - tak
 - nie
Zgłoszony we wniosku przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami
3 wskazanymi w programie
Dane zawarte we wniosku są kompletne i poprawne; wniosek oraz złożone
6
Wniosek został podpisany przez osobę uprawnioną (zgodność reprezentacji
Wnioskodawcy)
UWAGI
Data weryfikacji formalnej wniosku:
................/ ............../ 2012 r.
Wniosek kompletny w dniu przyjęcia
 - tak
 - nie
We wniosku występują uchybienia kwalifikujące się
do wezwania do ich usunięcia
 - tak
 - nie
Data pisma wzywającego do usunięcia uchybień
................/ ............../ 2012 r.
MOPR/AS/ON-III/11
Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie
w zakresie pkt: ........................................................................
 - tak

Weryfikacja formalna w niosku:

pozytyw na
dane (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko) pracownika
dokonującego weryfikacji formalnej wniosku
 - nie
negatyw na
dane (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko) pracownika
podpisującego wezwanie do usunięcia uchybień we wniosku
data, podpis:
data, podpis:
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
KRYTERIA OCENY WNIOSKU
- punktacja stała
Liczba
punktów
Maksymalna
liczba punktów
30
15
30
Kryteria preferencyjne:
1
a)
osoba studiująca lub ucząca się w szkole ponadgimnazjalnej
b)
osoba aktywna zawodowo
Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, zakres niepełnosprawności:
2
osoby z dysfunkcją 4 kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych, osoby niewidome
15
5
15
osoby z dysfunkcją obu nóg i jednej ręki lub dysfunkcją obu rąk i jednej nogi lub ze znacznym niedowładem obu
kończyn górnych, osoby niedowidzące
10
c)
osoby poruszające się na wózku inwalidzkim
15
d)
występuje niepełnosprawność sprzężona (więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności wynikająca z posiadanego
orzeczenia) - inna niż wymieniona w lit a-c
stopień niepełnosprawności
a)
b)
znaczny (I grupa inwalidzka)
(jeden stopień do wyboru)
umiarkowany (II grupa inwalidzka)
50
5
Plany w zakresie zwiększenia aktywności:
3
a)
4
osoba bezrobotna lub osoba poszukująca pracy i niepozostająca w zatrudnieniu, zarejestrowana w urzędzie pracy,
deklarująca wejście na rynek pracy lub rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyższym od obecnie posiadanego
5
5
10
5
10
10
10
Posiadane wykształcenie:
a)
wyższe
b)
średnie
5
Miejsce zamieszkania:
a)
6
dotyczy wyłącznie obszaru C – w budynku, w którym mieszka Wnioskodawca nie ma barier architektonicznych
(istnieje możliwość samodzielnego poruszania się wózkiem)
Inne kryteria:
a)
Wnioskodawca, ani na jego rzecz inna osoba, nie otrzymali dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup
przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem
15
b)
Wnioskodawca ma możliwość korzystania z przedmiotu/ów posiadanych przez osobę wchodzącą w skład rodziny
Wnioskodawcy wspólnie prowadzącą z nim gospodarstwo domowe, stanowiącego/ych przedmiot dofinansowania,
o które ubiega się Wnioskodawca
- 10
c)
Wnioskodawca, ani na jego rzecz inna osoba, w ciągu ostatnich 5 lat nie uzyskali żadnej pomocy ze środków PFRON
(pkt 2 wniosku)
d)
Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe
e)
10
dodatkowe osoby niepełnosprawne
w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy
– w przypadku jednej osoby
(jeden przypadek do wyboru)
– w przypadku więcej niż jedna osoba
f)
szczególne utrudnienia Wnioskodawcy (pkt 5.7 wniosku)
g)
Uzasadnienie wniosku (pkt 6 wniosku)
h)
dotyczy wyłącznie obszaru C - Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter
i)
5
55
5
10
5
10
- 20
10
wniosek był kompletny w dniu przyjęcia
RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1- 6)
m a k s ym a l n i e 1 6 0
Minimalny próg punktowy dla celów bieżącego udzielania dofinansowania: ……………….
MOPR/AS/ON-III/12
Punktacja
wniosku
OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU
Liczba
punktów
ogółem
Opinia eksperta (o ile dotyczy)
Proponowana kwota
dofinansowania
(w złotych)
wraz z merytorycznym, krótkim uzasadnieniem
w zakresie najistotniejszych zastrzeżeń
p o z yt yw n a :
dane (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko)
pracownika dokonującego weryfikacji merytorycznej
wniosku, data i podpis

n e g a t yw n a :

........... ...................
dane (imię i nazwisko) eksperta,
data i podpis
DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON
poz ytyw na :
 w ramach obsz aru: ........
negatyw na :
 w ramach obsz aru:..........
Deklaracja bez stronności
Oświadczam, że:
1)
2)
3)
4)
sprawa objęta wnioskiem nie dotyczy mojego małżonka, wstępnego, zstępnego, rodzeństwa, powinowatych w tej samej linii albo stopniu, osoby pozostającej
ze mną w stosunku przysposobienia oraz jej małżonka,
nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłam/em właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem
organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm/y, oferujących/ej sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, ani nie jestem
i nie byłam/em w żaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np. związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp.,
nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłam/em zatrudniona/y, w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,
nie zachodzą żadne inne okoliczności, które mogłyby wywołać wątpliwości co do mojej bezstronności.
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych przekazanych przez Wnioskodawcę,
- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi zasadami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,
- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,
- zrezygnowania z udziału w procesie rozpatrywania wniosku w przypadku wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 1-4.
PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w złotych):


O bsz ar A
O bsz ar B3


O bsz ar B1
O bsz ar C


O bsz ar B2
O bsz ar D
U Z AS AD N I E N I E , W P R Z Y P AD K U D E C Y Z J I O D M O W N E J :
................/ ............../ 2012 r.
data
.............................................................................................
dane (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko) pracownika podejmującego decyzję, podpis
MOPR/AS/ON-III/13