upoważniający wskazane osoby do odbioru dziecka z zajęć

WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) UPOWAŻNIAJĄCY
WSKAZANE OSOBY DO ODBIORU DZIECKA Z ZAJĘĆ
Oświadczam, że wyrażam zgodę, aby dziecko było odbierane przez rodziców
lub upoważnione osoby, których dane podaję poniżej:
IMIĘ I NAZWISKO: ……………………………………………………………………………………
DATA I MIEJSCE URODZENIA: ……………………………………………………………………..
ADRES ZAMIESZKANIA:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
PESEL:……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
…
Podpis rodzica (opiekuna)
Oświadczam, że wyrażam zgodę, aby dziecko było odbierane przez rodziców
lub upoważnione osoby, których dane podaję poniżej:
IMIĘ I NAZWISKO: ……………………………………………………………………………………
DATA I MIEJSCE URODZENIA: ……………………………………………………………………..
ADRES ZAMIESZKANIA:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
PESEL:……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
…
Podpis rodzica (opiekuna)