Tabela 1

W badaniach nad niemowlętami i małymi dziećmi zgłaszającymi się z gorączką udokumentowano
radykalny spadek częstości nowych zachorowań
na infekcje wywołane przez Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae typu b (Hib), który
nastąpił w wyniku rozpowszechnionego stosowania szczepień przeciwko tym mikroorganizmom.
Częstość zachorowań na inwazyjne zakażenie wywołane przez Hib, w tym na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, od lat 90. XX wieku spadła u dzieci ≤ 5. r.ż. o ponad 99%.4 Odsetek inwazyjnych
zakażeń pneumokokowych u dzieci zmniejszył
się o 77% od roku 1998 do roku 20055 i oczekuje
się, że będzie spadał dalej wraz z zastosowaniem
13-walentnej szczepionki skoniugowanej przeciwko pneumokokom.5 Odsetek zakażeń inwazyjnych wywołanych przez Hib i S. pneumoniae
zmniejszył się również u dzieci nieszczepionych lub
z częściowo ukończonym cyklem szczepień,6 być
może z powodu odporności zbiorowiskowej.
Najczęstszym źródłem poważnych zakażeń bakteryjnych u dzieci < 3. m.ż. są zakażenia układu
moczowego (urinarytractinfections, UTI), często
wywołują je Escherichia coli lub gatunki z rodzaju Klebsiella.7-11 Na podstawie serii przypadków
stwierdzono, że najczęstszym poważnym zakażeniem bakteryjnym u dzieci od 3. do 36. miesiąca
życia jest zapalenie płuc, drugą w kolejności infekcją są UTI.12 W dużym badaniu stwierdzono,
że częstość hospitalizacji z powodu UTI, w tym
z powodu odmiedniczkowego zapalenia nerek
i urosepsy, u dzieci poniżej 12. m.ż. wyraźnie
wzrosła.13 Wzrost ten zbiega się ze zwiększeniem
częstości zakażeń E. coli oraz innych infekcji, które
są oporne na penicylinę i ampicylinę.9,14 Przyczyna
tego przesunięcia we wzorcu występowania infekcji i oporności nie jest jasna.
Gorączka istotna klinicznie
Gorączką istotną klinicznie u dzieci < 36. m.ż.
jest temperatura w odbytnicy wynosząca co najmniej 38°C. Wykazano, że pomiary temperatury
pod pachą, z błony bębenkowej i tętnicy skronio-
wej są nierzetelne.15-18 U noworodków, których
rodzice zgłaszają gorączkę istotną klinicznie, może
występować poważna infekcja bakteryjna, nawet
jeśli nie mają gorączki w momencie wstępnej
oceny lekarskiej.19
Stratyfikacja względem wieku
Tradycyjnie wytyczne postępowania z gorączką
u dzieci opierały się na następujących grupach
wiekowych: noworodki (dzieci młodsze niż 30 dni2
lub 28 dni7,20), młodsze niemowlęta (do 2. m.ż.21-23
lub 3. m.ż. 11,20,24-26), starsze niemowlęta oraz małe
dzieci (do 36. m.ż.). Dokładne granice oddzielające
te grupy są przedmiotem oceny.27 Potwierdzone
dane wspierające stosowanie określonych zakresów wiekowych, szczególnie u dzieci nieszczepionych zgodnie z zalecanym kalendarzem szczepień,
są ograniczone.
Wywiad i badanie fizykalne
Początkowy wywiad i badanie fizykalne u niemowląt i małych dzieci z gorączką są ukierunkowane na rozpoznanie poważnej choroby. Dzieci,
o których wiadomo, że ich odporność jest upośledzona (np. dzieci z nowotworem złośliwym,
asplenią lub zakażone ludzkim wirusem niedoboru odporności), wymagają szerzej zakrojonej
oceny i leczenia. I na odwrót, wyniki badania,
które sugerują łagodną przyczynę gorączki, taką
jak szczepienie w ciągu ostatnich 24 godzin, są
uspokajające.10 Ząbkowanie rzadko wiąże się
z gorączką powyżej 38°C; zatem nie powinno ono
wstrzymywać przeprowadzenia szczegółowego
badania przedmiotowego u małych dzieci z gorączką.
W metaanalizie obejmującej badania nad gorączkującymi dziećmi > 1. m.ż. określono objawy
alarmujące („czerwone flagi”), związane z wysokim
prawdopodobieństwem występowania poważnej
infekcji (Tabela 1).29 W badaniu nie zidentyfikowano żadnych wyników ze wskaźnikiem wiarygodności dla wyniku ujemnego wynoszącym < 0,1,
co pomogłoby odróżnić dzieci z małym ryzykiem
obecności poważnej infekcji.
Tabela 1. Kliniczne objawy alarmujące („czerwone flagi”), sugerujące występowanie poważnej infekcji u dzieci > 1. m.ż.
Ocena ogólna
Obawy rodziców
Instynkt lekarza
Zachowanie dziecka
Zmiany we wzorcu płaczu dziecka
Senność
Niemożność uspokojenia dziecka
Jęczenie, stękanie
Objawy ze strony układu krążenia/oddechowego
Trzeszczenia
Sinica
Ściszone szmery oddechowe
Słabe krążenie obwodowe
Szybkie oddychanie
Duszność
Inne czynniki
Zmniejszenie elastyczności skóry
Hipotensja
Objawy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych
Wysypka wybroczynowa
Drgawki
Utrata przytomności
Uwaga: występowanie tych „czerwonych flag” wiąże się ze wskaźnikiem wiarygodności dla wyniku dodatniego testu wynoszącego powyżej 5 w przypadku poważnej infekcji występującej w tej populacji.
Informacje z piśmiennictwa poz. 29.
Lekarz Rodzinny, WRZESIEŃ 2013, ROK XVIII, NR 9
621
OPIEKA NAD DZIEĆMI
Epidemiologia