wniosek o regulację tytułu prawnego

Poznań, dnia………..……..……
.................................................................................................
Imię i nazwisko wnioskodawcy
.................................................................................................
Adres: ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy
Nr telefonu..............................................................................
WNIOSEK O REGULACJĘ TYTUŁU PRAWNEGO
Wniosek o mieszkanie w zakresie:
Stopień pokrewieństwa
Proszę
zaznaczyć x
Potwierdzenia uprawnień do zajmowanego lokalu
Regulacji stanu prawnego po zgonie najemcy
Regulacji stanu prawnego po wyprowadzeniu się najemcy
1.Do wspólnego zamieszkania zgłaszam wymienione osoby:
L.p.
Imię i nazwisko
PESEL
NIP
Stan cywilny
wnioskodawcy
Stopień
pokrewieństwa
z wnioskodawcą
1
2
3
4
5
6
7
Prośbę swą motywuję następująco: ......................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
1
2. Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione pod L.p. .......................................
powyŜszej tabeli oraz osoby:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest w dyspozycji …………………………………………………...
4. Mieszkanie:
a) połoŜone jest w budynku mieszkalnym, uŜytkowym przeznaczonym do rozbiórki, naprawy,
przebudowy *)
b) jest rozkładowe - przechodnie *)
c) składa się z .................................... pokoi o powierzchni kaŜdego pokoju:
1 ……..…..…. m2, 2 ………….…. m2, 3 ………....…. m2, 4 ……..…..….m2
oraz kuchni o powierzchni ………….…. m2
d) obejmuje powierzchnię uŜytkową ………….…. m2
5. Mieszkanie zajmowane jest:
a) samodzielnie
b) wspólnie *)
Potwierdza administracja domu
L.p.
pok.
1
Powierzchnia
pokoju /
kuchni
2
Imię i nazwisko najemcy
3
Liczba
zamieszkałych
osób
4
Uwagi
5
Kuchnia uŜytkowana jest samodzielnie - wspólnie *) przez Pana/Panią/Państwa
....................................................................................................................................................................
Mieszkanie połoŜone jest na parterze / piętrze ................................ i wyposaŜone w instalację wodną,
kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, w.c. w lokalu, w.c. poza lokalem, łazienkę, piece,
ogrzewanie etaŜowe, akumulacyjne *)
……………………………………
podpis wnioskodawcy
*
-niepotrzebne skreślić
2
OŚWIADCZENIE STRONY:
1. Oświadczam, Ŝe na terenie kraju nie posiadam innego komunalnego, spółdzielczego lub
własnościowego mieszkania.
PowyŜsze dotyczy równieŜ mojego współmałŜonka/współmałŜonki:
Poznań, dnia……………….………………………………..Podpis
2. Zarząd Komunalnych Zasobów Lokalowych działając na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.) informuje, Ŝe:
- dane osobowe są zbierane i przetwarzane wyłącznie w postępowaniu dotyczącym regulacji
tytułu prawnego
- dane osobowe mogą być udostępnione zarządcy budynku i miejskim jednostkom organizacyjnym
- osobie, której dane osobowe dotyczą słuŜy prawo wglądu do zebranych danych i ich poprawiania.
Przyjąłem/przyjęłam powyŜszą informację do wiadomości i oświadczam, Ŝe dane osobowe podaję
dobrowolnie i wyraŜam zgodę na ich przetwarzanie w zakresie dotyczącym regulacji tytułu prawnego.
Data…………………………………………………………Podpis
3.Oświadczam, Ŝe zostałam/em poinformowany, Ŝe podnajem lub oddanie w bezpłatne uŜywanie
zajmowanego przeze mnie lokalu przy ul…………………………………………………………….
bez wymaganej zgody właściciela – Miasta Poznania moŜe spowodować wypowiedzenie umowy
najmu.
Poznań, dnia ………………………………….
………………………………………………….
Podpis
3
Dokumenty, jakie naleŜy dołączyć do wniosku:
1. Do wniosku o potwierdzenie uprawnień do zajmowanego lokalu naleŜy
dołączyć:
-
-
dokumenty potwierdzające na jakiej podstawie zajmowany jest przedmiotowy lokal,
zaświadczenie z Wydziału Spraw Obywatelskich ul. Libelta 16/20 potwierdzające datę
zameldowania wnioskodawcy i jego współmałŜonka oraz pozostałych osób
zamieszkujących wspólnie z nami w lokalu
ksero dowodu osobistego
ksero aktu zgonu, małŜeństwa,
NIP
2. Do złoŜonego wniosku dotyczącego regulacji stanu prawnego do lokalu
po zgonie najemcy naleŜy dołączyć:
-
-
NIP, PESEL – ksero dowodu osobistego,
dokumenty potwierdzające na jakiej podstawie zajmowany jest przedmiotowy lokal,
zaświadczenie z Wydziału Spraw Obywatelskich ul. Libelta 16/20 potwierdzające datę
zameldowania wszystkich osób zamieszkujących w lokalu oraz daty zameldowania
osoby zmarłej, w przypadku gdy przydział lokalu wydany był na rzecz małŜonka
osoby zmarłej, datę zameldowania w lokalu obu zmarłych małŜonków,
akt zgonu,
akt zawarcia małŜeństwa wnioskodawcy,
udokumentowany stopień pokrewieństwa ze zmarłym najemcą,
w przypadku zawarcia związku małŜeńskiego:
- ksero przydziału lokalu, w którym zameldowany jest małŜonek oraz
poświadczenie jego zameldowania,
- w przypadku zgonu małŜonka bądź rozwiązania małŜeństwa stosowny
dokument
3. Do złoŜonego wniosku dotyczącego regulacji po wyprowadzeniu się
najemcy:
-
-
kserokopia tytułu prawnego na rzecz dotychczasowego najemcy,
zaświadczenie z Wydziału Spraw Obywatelskich ul. Libelta 16/20 ustalające daty
zameldowania wszystkich osób zamieszkujących aktualnie w lokalu,
daty wymeldowania się z lokalu najemcy – poświadczone z Wydziału Spraw
Obywatelskich ul. Libelta 16/20,
udokumentowane pokrewieństwo z najemca opuszczającym lokal,
wypowiedzenie umowy najmu przez dotychczasowego najemcę potwierdzone
notarialnie, bądź wypowiedzenie najmu złoŜone osobiście do akt sprawy –
w obecności urzędnika,
numery NIP i PESEL wnioskodawcy i jego małŜonka,
data zawarcia małŜeństwa (akt ślubu)
4. JeŜeli lokal zajmowany jest jako lokal słuŜbowy konieczne jest dostarczenie dokumentu,
z którego wynikać będzie kiedy nastąpiło rozwiązanie stosunku pracy z najemcą.
5. W przypadku mieszkań przydzielonych przez wojsko lub policję konieczne jest
dołączenie protokołu zdawczo – odbiorczego lokalu sporządzonego przez powyŜsze
jednostki w celu formalnego przejęcia przedmiotowego lokalu przez Zarząd
Komunalnych Zasobów Lokalowych.
4