wniosek o udzielenie limitu kredytowego

Data wpływu
-
-
Numer w rejestrze
WNIOSEK O UDZIELENIE
KREDYTOWEGO
I WYDANIE
KARTY KREDYTOWEJ
WNIOSEK
WYDANIE
KARTY
GŁÓWNEJ
WNIOSEK O
OLIMITU
WYDANIE
KARTY KREDYTOWEJ
KREDYTOWEJ
GŁÓWNEJ
Visa
Mastercard
Wnioskowana kwota kredytu:
zł
Rezygnuję z karty, jeśli przyznany limit będzie niższy niż:
zł
Preferowany dzień zakończenia cyklu rozliczeniowego (dzień rozliczeniowy):
1 dzień miesiąca
7 dzień miesiąca
14 dzień miesiąca
21 dzień miesiąca
Proszę o ustalenie dziennych limitów:
standardowe
wypłat gotówki
2.000
transakcji bezgotówkowych
zł
zł
określone indywidualne
wypłat gotówki
transakcji bezgotówkowych
w tym: dla transakcji MOTO - zamówień e-mail/telefonicznych
zł
zł
zł
zł
limit transakcji internetowych
Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko
1)
Imię i nazwisko nadrukowane na karcie
adres zamieszkania / zameldowania
adres do korespondencji
telefon, e-mail
Imię ojca, matki
Nazwisko panieńskie matki
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Obywatelstwo
Stan cywilny
Rodzaj, seria i numer dowodu tożsamości i przez
kogo wydany, data wydania
Ddowód osobisty, P -paszport
Status zajmowanego domu/lokalu
własne
z rodzicami
wynajem
majątek
Posiadany majątek
obciążenie
dom, mieszkanie
tak
nie
samochód
tak
nie
lokata
tak
nie
grunty
tak
nie
inne
wspólność majątkowa
rozdzielność majątkowa (wymag. dok. potwierdz.)
Stosunek majątkowy z małżonkiem
nie dotyczy
Posiadam otwarte rachunki w bankach (nazwa banku)
Dochód miesięczny netto
(średni z ostatnich 3 miesięcy)
Dochód miesięczny netto małżonka ( średni z ostatnich
3 miesięcy)
Źródło dochodu małżonka
Członek Banku Spółdzielczego we Wschowie
tak
nie
Posiadam zobowiązania wobec banków z tytułu kredytów, pożyczek, poręczeń, kart kredytowych, limitów, debetów, zakupów ratalnych, itp.
Zobowiązania kredytowe
Nie posiadam żadnych zobowiązań o charakterze kredytowym
Nazwa banku
Kwota całkowitego zadłużenia
Wysokość obciążenia miesięcznego
Data zawarcia umowy
Nazwa banku
Kwota całkowitego zadłużenia
Wysokość obciążenia miesięcznego
Data zawarcia umowy
Nazwa banku
Kwota całkowitego zadłużenia
Wysokość obciążenia miesięcznego
Data zawarcia umowy
Zobowiązania inne (np. zasądzone alimenty, wypłacane
renty, zobowiązania podatkowe, składki
ubezpieczeniowe, zobowiązania wobec instytucji
pożyczkowych itp.)
Rodzaj zobowiązania
Kwota całkowitego zobowiązania
Wysokość miesięcznego obciążenia
Rodzaj zobowiązania
Kwota całkowitego zobowiązania
Wysokość miesięcznego obciążenia
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym
Posiadam stałe, miesięczne obciążenia z tytułu zobowiązań finansowych innych niż zobowiązania kredytowe
Nie posiadam żadnych, stałych obciążeń finansowych innych niż zobowiązania kredytowe
Przeciętne wydatki miesięczne gospodarstwa
domowego z tytułu utrzymania (żywność, odzież,
czynsz, opłata za energię, telefon, woda, gaz
itp.)
Czy ubiega się Pan/Pani o kredyt lub pożyczkę
w innym banku?
tak
nie
Oświadczenia:
Deklaracja Wnioskodawcy:
Oświadczam, że moja kondycja finansowa
jest /
nie jest* uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z członkiem organu Banku (Zarządu Banku, Rady Nadzorczej Banku) lub osobą
zajmującą stanowisko kierownicze w Banku (pracownik Banku podlegający bezpośrednio członkom Zarządu Banku oraz dyrektorzy oddziałów Banku, ich zastępcy i główny księgowy).
Rodzaj powiązania ……………………………………………
Bank Spółdzielczy we Wschowie ul. Daszyńskiego 19 67-400 Wschowa (dalej Bank) zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
z późn. zm.) informuje, iż jest Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych. Dane będą przetwarzane przez Bank w celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego,
zawierania i wykonywania czynności bankowych, a także w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez Bank. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych ma Pan/Pani
prawo do dostępu do treści swoich danych, w szczególności ich uaktualnienia, sprostowania, poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych.
Bank informuje, iż:
1) w zakresie w jakim jest to niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych
przez Bank oraz niezbędne dla zrealizowania określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków banku związanych z wykonaniem czynności bankowych oraz obowiązków archiwalnych, podane przez
Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Bank oraz przekazywane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt.1 c oraz art. 105 ust. 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe
- do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe.
Podane przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne,
2) podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A w celu i zakresie określonym w art. 105
i 105a ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod wewnętrznych oraz innych metod i modeli. Przysługuje
Pani/Panu prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt7 i
8 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych,
3) Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępniane przez Bank bankom oraz instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w zakresie tam określonym
4) Pana/Pani dane mogą być udostępniane przez Bank SGB-Bankowi S.A. oraz Bankom Spółdzielczym zrzeszonym w Spółdzielczej Grupie Bankowej w celu prowadzenia działalności marketingowej,
5) Pana/Pani dane mogą być udostępniane przez Bank innym wydawcom kart płatniczych i ich organizacjom w celu zapobiegania fałszerstwom i nadużyciom związanym z używaniem kart płatniczych.
Bank oświadcza, iż dane zawarte we Wniosku oraz w Umowie o kartę są przeznaczone dla Banku, jako wydawcy karty oraz dla organizacji obsługującej system akceptacji i rozliczania
transakcji dokonywanych z użyciem kart płatniczych.
Bank Spółdzielczy informuje, że przy obsłudze karty współpracuje z SGB-Bankiem S.A., z siedzibą w Poznaniu, ul. Szarych Szeregów 23a, jako wydawcą licencjonowanym.
Oświadczam, że wnioskowany kredyt nie jest przeznaczony na działalność gospodarczą.
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank informacji stanowiących moje dane osobowe w celu dokonywania oceny ryzyka kredytowego.
2. Upoważniam Bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych do wystąpienia
za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
3. Oświadczam, iż zostałem poinformowany że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane informacje, Bank może przekazać do Systemu Dokumenty Zastrzeżone, którego
administratorem jest Związek Banków Polskich
4. Oświadczam , że zostałem poinformowany o miejscu i terminie odbioru karty.
5. Wyrażam zgodę na udostępnianie danych osobowych zawartych we wniosku innym wydawcom kart płatniczych oraz ich organizacjom, w celu zapobiegania fałszerstwom o nadużyciom związanym
z używaniem kart.
6. Niżej podpisany/a niniejszym:
wyrażam zgodę /
nie wyrażam zgody*
na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank i/lubSGB-Bank S.A. dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. , poz. 1182 z późn. zm.), w tym dla celów związanych z oferowaniem innych usług świadczonych przez Bank,
jak również usług innych podmiotów powiązanych z Bankiem, znajdujących się w ofercie Banku, to jest Concordia Polska S.A. oraz dla celów związanych z zawarciem umowy na świadczenie tych usług,
a także na udostępnienie moich danych osobowych wymienionym podmiotom w celach marketingowych lub w celu zawarcia umowy.
7. Niżej podpisany/a niniejszym:
wyrażam zgodę /
nie wyrażam zgody*naużywanie przez Bank telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów
marketingu bezpośredniego zgodnie z art. 172 Prawa Telekomunikacyjnego z dnia 16 lipca 2004 r.
8. Niżej podpisany/a niniejszym:
wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody*Na przesyłanie przez Bank informacji handlowej za pomocą środków telekomunikacji elektronicznej, w tym poczty elektronicznej.
9. Miesięczne zestawienie operacji będzie dostarczane:
wysyłane jest za pośrednictwem poczty
odbiór osobisty w dowolnym Oddziale Banku
10.
Niniejszym oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a przez pracownika Banku o ponoszeniu ryzyka zmiany stopy procentowej w związku z zaciągnięciem kredytu o zmiennym
oprocentowaniu, o możliwości wzrostu kosztu tego kredytu w przypadku wzrostu stawki bazowej, od której zależy oprocentowanie kredytu. Na podstawie uzyskanych informacji i
przedstawionych symulacji spłat wnioskowanego kredytu dla następujących stóp procentowych** |__
_|1 |__
__|2
|__
__|3 świadomie złożyłem wniosek
o udzielenie kredytu.
11.
Oświadczam, że otrzymałam/em „Regulamin funkcjonowania kart kredytowych Visa i MasterCard dla klientów indywidualnych w Banku Spółdzielczym we Wschowie.
12.
Niniejszym oświadczam, że:
a) otrzymałem/łam od pracownika Banku informacje niezbędne do podjęcia decyzji w zakresie zaciągniętego kredytu.
b) uzyskałem /łam od pracownika Banku wyjaśnienia do zgłoszonych wątpliwości,
c) mam świadomość ryzyka związanego z zaciąganym kredytem.
13. Niniejszym oświadczam, iż
przekazano
mi
informacje
dotyczące
produktu
ubezpieczeniowego
oferowanego
za
pośrednictwem
Banku
o
nazwie
................………………………………………………….........................……………………..................… w tym zakres ubezpieczenia, wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, sposób ustalania
oraz zasady i możliwe przyczyny odmowy wypłaty świadczenia/odszkodowania ubezpieczeniowego, wyłączenia i ograniczenia dotyczące wysokości świadczenia/odszkodowania i karencji,
wysokość ponoszonych kosztów związanych z ubezpieczeniem, zasady składania i rozpatrywania reklamacji,
otrzymałam/em
nie otrzymałam/em Kartę Produktu o nazwie ………………………………………………………………
otrzymałam/em
nie otrzymałam/em OWU/SWU dla Produktu o nazwie …………………………………………………………..
otrzymałam/em
nie otrzymałam/em informacje dotyczące minimalnego zakresu ochrony ubezpieczeniowej, który Bank uznaje za wystarczający dla zabezpieczenia swoich
roszczeń oraz akceptowalny zakres wyłączeń odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń.
14. Oświadczam, że zostały mi udzielone wyjaśnienia dotyczące informacji zawartych w przekazanym mi formularzu informacyjnym oraz dotyczące postanowień zawartych w umowie, która ma zostać zawarta.
15. Potwierdzam otrzymanie formularza informacyjnego dotyczącego kredytu konsumenckiego.
16. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego, że informacje podane we wniosku są prawdziwe.
17. Sposób dostarczenia kart:
odbiór w placówce banku
wysyłka na adres do korespondencji
Miejscowość, data
Podpis Wnioskodawcy
Podpis pracownika Banku przyjmującego wniosek
Adnotacje Banku –
Kartę wydano:
Potwierdzam odbiór karty o numerze:
oraz poinformowano mnie o przyznanych limitach dziennych wypłat gotówki i transakcji bezgotówkowych, w tym limicie dla transakcji MOTO- zamówień e- mail
i limicie transakcji internetowych
Zwrot karty:
Kartę zwrócono w dniu:
Miejscowość i data
Pieczęć i podpis pracownika Banku
* proszę wstawić znak X w wybrane pole
1
2
** należy podać stopę procentową aktualnie obowiązującą , podwyższoną o 4 punkty procentowe , podwyższoną o różnice między maksymalnym i minimalnym poziomem
stopy procentowej, od której zależy oprocentowanie kredytu w ciągu ostatnich 12 miesięcy 3
1) Maksymalnie 21 znaków