DOGO-3. Deklaracja dla właścicieli nieruchomości, na której

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Stempel dzienny/Pieczęć urzędu
DOGO-3
Podstawa prawna:
Składający deklarację:
Miejsce składania
deklaracji:
A.
Numer dokumentu
Załącznik nr 3 do Uchwały nr VII/38/15 Rady Gminy
Włodawa z dnia 17 kwietnia 2015 r.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI,
dla właścicieli nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady
komunalne, w tym nieruchomości, na której są świadczone usługi hotelarskie w rozumieniu
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych oraz właścicieli nieruchomości, która
w części stanowi nieruchomość zamieszkałą oraz w części nieruchomość, na której nie
zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne.
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 ze
zm.)
Formularz przeznaczony jest dla:
- właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne*, w tym nieruchomości
na której są świadczone usługi hotelarskie w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach
turystycznych**
- właścicieli nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą oraz w części nieruchomość, na
której nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne.
Wójt Gminy Włodawa
Al. Jana Pawła II 22,
22-200 Włodawa
OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):
pierwsza deklaracja1
(powstanie obowiązku) od
_____ - _____ - ________ (dzień - miesiąc - rok)
(zmiana danych) od
_____ - _____ - ________ (dzień - miesiąc - rok)
nowa deklaracja – zmiana danych2
korekta deklaracji3
1.
B. DANE DOTYCZĄCE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):
B.1.
właściciel nieruchomości
współwłaściciel
użytkownik wieczysty
zarządca nieruchomości wspólnej
najemca, dzierżawca
posiadający nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
B.1.
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna
spółka nieposiadająca osobowości prawnej
___________________________
inny (jaki?)
B.3. DANE IDENTYFIKACYJNE
Nazwisko***/Nazwa firmy****
4.
Imię***/ Nazwa skrócona****
5.
PESEL***
Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)****
6.
Numer telefonu
7.
Adres e-mail
8.
B.4. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY 4
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
10.
9.
POWIAT
GMINA
11.
MIEJSCOWOŚĆ
12.
ULICA
15.
13.
NR DOMU
16.
KOD POCZTOWY
NR LOKALU
17.
18.
B.5. ADRES KORESPONDENCYJNY WYPEŁNIĆ JEŚLI JEST INNY NIŻ W CZĘŚĆI B.4.
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
20.
21.
MIEJSCOWOŚĆ
22.
ULICA
25.
19.
KOD POCZTOWY
23.
NR DOMU
26.
14.
POCZTA
NR LOKALU
27.
24.
POCZTA
28.
29.
DOGO-3, Strona 1 z 4
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
B.6. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA TERENIE GMINY WŁODAWA, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE,
WYPEŁNIĆ JEŚLI JEST INNY NIŻ W CZĘŚCI B.4.)
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR DOMU
30.
NR LOKALU
31.
32.
33.
C. NIERUCHOMOŚĆ WSKAZANA W CZĘŚCI B.6. JEST (proszę zaznaczyć znakiem X właściwy kwadrat):
NIEZAMIESZKAŁA, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE*,
W TYM NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ SĄ ŚWIADCZONE USŁUGI
HOTELARSKIE W ROZUMIENIU USTAWY Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R.
O USŁUGACH TURYSTYCZNYCH**
W CZĘŚCI ZAMIESZKAŁA ORAZ W CZĘŚCI NIEZAMIESZKAŁA, NA KTÓREJ
POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE*, W TYM NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ
SĄ ŚWIADCZONE USŁUGI HOTELARSKIE W ROZUMIENIU USTAWY Z DNIA
29 SIERPNIA 1997 R. O USŁUGACH TURYSTYCZNYCH**
34.
35.
D. ODPADY Z NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI B.6. BĘDĄ ZBIERANE I ODBIERANE W SPOSÓB:
SELEKTYWNY
NI NIESELEKTYWNY
36.
E. OBLICZANIE
WYSOKOŚCI
OPŁATY
ZA
GOSPODAROWANIE
NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY
1.
ODPADAMI
KOMUNALNYMI
DLA
LICZBA MIESZKAŃCÓW
________________
(należy podać liczbę mieszkańców)
37.
2.
MIESIĘCZNA STAWKA OPŁATY ZA JEDNEGO MIESZKAŃCA (PROSZĘ ZAZNACZYĆ JEDEN WŁAŚCIWY
KWADRAT)
6 zł
9 zł
Jeżeli zaznaczono „SELEKTYWNY” w części D.
Jeżeli zaznaczono „NIESELEKTYWNY” w części D.
38.
3.
WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY TO ILOCZYN LICZBY
NIERUCHOMOŚĆ I STAWKI OPŁATY ZA JEDNEGO MIESZKAŃCA.
MIESZKAŃCÓW
ZAMIESZKUJĄCYCH
________________
(należy podać kwotę w PLN)
39.
F. OBLICZANIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH, NA KTÓRYCH
POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE*
I. Wielkość
pojemników na
odpady komunalne
120 l
1100 l
7000 l
II. Stawka opłaty za pojemnik
a). jeżeli zaznaczono
SELEKTYWNY
w części C.1.
38 zł
155 zł
1088 zł
b) jeżeli zaznaczono
NIESELEKTYWNY
w części C.1.
IV. Wysokość miesięcznej
opłaty (iloczyn kolumn
IIa x III lub II b x III)
III. Liczba pojemników
(miesięcznie)
50 zł
40
41
42
43
44
45
212 zł
1485 zł
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi / suma kwot z kolumny IV/
__________________
(należy podać kwotę w PLN)
46
DOGO-3, Strona 2 z 4
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
G. DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ SĄ ŚWIADCZONE USŁUGI HOTELARSKIE W ROZUMIENIU USTAWY
**
Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R. O USŁUGACH TURYSTYCZNYCH
G.1. RODZAJ OBIEKTÓW NOCLEGOWYCH ZNAJDUJĄCYCH SIĘ NA NIERUCHOMOŚCI:
HOTEL
MOTEL
47
KEMPING (CAMPING)
PENSJONAT
48
DOM WYCIECZKOWY
50
49
SCHRONISKO MŁODZIEŻOWE
51
52
*
SCHRONISKO
INNY (JAKI?)
POLE BIWAKOWE
53
54
55
G.2. OBLICZANIE WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA
NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ SĄ ŚWIADCZONE USŁUGI HOTELARSKIE W ROZUMIENIU USTAWY Z DNIA
**
29 SIERPNIA 1997 R. O USŁUGACH TURYSTYCZNYCH
MIESIĘCZNE ZUŻYCIE WODY [m3]
__________________
56
MIESIĘCZNA STAWKA OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI ZA 1 M3 ZUŻYTEJ WODY
5 zł
6 zł
Jeżeli zaznaczono
„SELEKTYWNY” w części D
Jeżeli zaznaczono
„NIESELEKTYWNY” w części D
57
WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
1.
W przypadku odpadów zbieranych i odbieranych selektywnie jest
to: iloczyn pola nr 56 x pola nr 57.
2.
W przypadku odpadów zbieranych i odbieranych w sposób
nieselektywny jest to iloczyn pola nr 56 x pola nr 58.
58
__________________
(należy podać kwotę w PLN)
59
H. DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI, KTÓRA W CZĘŚCI STANOWI NIERUCHOMOŚĆ ZAMIESZKAŁĄ, ORAZ W CZĘŚCI
NIERUCHOMOŚĆ NIEZAMIESZKAŁĄ, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE, W TYM NIERUCHOMOŚĆ, NA
KTÓREJ SĄ ŚWIADCZONE USŁUGI HOTELARSKIE W ROZUMIENIU USTAWY Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R.
**
O USŁUGACH TURYSTYCZNYCH
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi
/suma kwot: pole nr 39 + pole nr 46 + pole nr 59/
__________________
(należy podać kwotę w PLN)
60
I. UZASADNIENIE KOREKTY DEKLARACJI (należy podać powód zmiany)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
61
J. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ:
………………………………….
(miejscowość i data)
………………………………….
(czytelny podpis)
62
DOGO-3, Strona 3 z 4
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
K. ADNOTACJE URZĘDOWE
63.
POUCZENIE
NINIEJSZA DEKLARACJA STANOWI PODSTAWĘ DO WYSTAWIENIA TYTUŁU WYKONAWCZEGO,
ZGODNIE Z PRZEPISAMI USTAWY Z DNIA 17 CZERWCA 1966 R. O POSTĘPOWANIU EGZEKUCYJNYM
W ADMINISTRACJI.
1
Pole „pierwsza deklaracja” należy zaznaczyć znakiem X w przypadku, gdy dany podmiot nie składał wcześniej deklaracji
o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na nieruchomość, której dotyczy druk DOGO-3. Deklaracje
składa się w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej
nieruchomości pierwszych odpadów komunalnych. Należy również podać datę zamieszkania na danej nieruchomości
pierwszego mieszkańca lub powstania pierwszych odpadów komunalnych.
2
Pole „zmiana danych” należy zaznaczyć znakiem X w przypadku zmiany danych zawartych w uprzednio złożonej
deklaracji lub wydanej decyzji określającej wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – właściciel
nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany
3
Pole „korekta deklaracji” należy zaznaczyć znakiem X m. in. w przypadku błędu (np. oczywista omyłka pisarska, błąd
rachunkowy) w złożonej już deklaracji. Do korekty deklaracji należy dołączyć pisemne uzasadnienie przyczyn korekty.
4
Adres zamieszkania należy podać, jeśli właściciel nieruchomości jest osobą fizyczną. W pozostałych przypadkach należy
podać adres siedziby.
*
Nieruchomości niezamieszkałe tj. placówka oświatowa, placówka całodziennego pobytu, szpital, dom opieki, internat,
lokal handlowy, uliczny punkt szybkiej konsumpcji, lokal gastronomiczny itp.
**
Usługi hotelarskie to krótkotrwałe, ogólnie dostępne wynajmowanie domów, mieszkań, pokoi, miejsc noclegowych,
a także miejsc na ustawienie namiotów lub przyczep samochodowych oraz świadczenie, w obrębie obiektu, usług z tym
związanych. Do obiektów hotelarskich zalicza się: hotele, motele, pensjonaty, kempingi (campingi), domy wycieczkowe,
schroniska młodzieżowe, schroniska, pola biwakowe, inne obiekty, w których mogą być świadczone usługi hotelarskie
a także wynajmowane przez rolników pokoje i miejsca na ustawianie namiotów w prowadzonych przez nich gospodarstwach
rolnych.
***
Wypełnia osoba fizyczna, nieprowadząca działalności gospodarczej.
****
Wypełnia osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą lub inny podmiot niż osoba fizyczna.
UWAGA! Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczać należy miesięcznie na rachunek bankowy
Gminy Włodawa, w terminie do ostatniego dnia każdego miesiąca, którego dotyczy obowiązek uiszczenia opłaty,
mieszkańcy dodatkowo u sołtysa danej miejscowości.
DOGO-3, Strona 4 z 4