Prognoza stomatologiczna z laboratorium

4
DENTAL TRIBUNE
Opinie
Polish Edition
Prognoza stomatologiczna z laboratorium
Doreen Jaeschke, Niemcy
Dla coraz większej liczby pacjentów przyczyną, dla której zjawiają się w gabinecie stomatologicznym, jest zapalenie przyzębia.
Niektórych skłania do przyjścia
narastający ból, inni pragną zapobiec rozwojowi choroby i dowiedzieć się, jaka przyszłość czeka ich uzębienie.
Zabiegi profilaktyczne nie powinny być jednakowe dla wszystkich, planując je należy uwzględnić
indywidualne ryzyko zachorowania i aktualny stan przyzębia konkretnego pacjenta. Stomatolodzy
mają do dyspozycji nie tylko klasyczne metody leczenia, ale także
możliwość działania profilaktycznego w krytycznych dla danego
pacjenta punktach. W celu oceny
ryzyka rozwoju choroby przyzębia
i jego zminimalizowania w zindywidualizowany sposób, stworzono
nowoczesne metody diagnostyczne, które zostaną przedstawione
poniżej.
Zidentyfikowane:
Główne Patogeny Powodujące
Choroby Przyzębia
mikroorganizmy, wiadomo dzisiaj,
że w szczelinie dziąsłowej bytują
bardzo liczne gatunki bakterii, ale
tylko niektóre z nich prowadzą do
rozwoju stanu zapalnego z obrębie
tkanek podtrzymujących ząb i są
patogenne dla przyzębia. Dzisiaj
ich identyfikacja i monitorowanie
są częścią terapii nie tylko dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.
Zaleca się wykonanie testu przed
rozpoczęciem leczenia oraz cztery
do sześciu tygodni po jego zakończeniu, aby ocenić sukces mikrobiologiczny terapii i monitorować
zmiany we florze bakteryjnej,
związane ze stosowaniem antybiotyków. Znaczenie takiego postępowania jest tym większe, że prowadzone ostatnio badania potwierdzają istnienie bezpośredniej
zależności między występowaniem zapalenia przyzębia a zapadalnością na pewne choroby ogólnoustrojowe (choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzycę).
Dostępne metody badań
Tradycyjne metody diagnostyczne opierały się na rozpoznaniu
objawów zapalenia przyzębia, takich jak krwawienie, głębokość
kieszonek i inne parametry świadczące o obecności choroby. Nowoczesne testy pozwalają stwierdzić
przyczynę choroby, jeśli jest ona
związana z obecnymi bakteriami, a
także przewidzieć dalszy przebieg
zapalenia przyzębia i zaplanować
indywidualną terapię antybiotykową na wczesnym etapie choroby.
Poniżej przedstawiono krótkie
podsumowanie całego asortymentu dostępnych testów. Badania mikroskopowe nie umożliwiały identyfikacji poszczególnych gatunków bakterii. Również hodowle
kultur bakteryjnych nie mogły zostać uznane za standard. Hodowla
komórek jest trudna i czasochłonna, a wynik zależy w dużym stopniu
od sposobu pobrania próbki – te wady metody powodowały, że nie była ona powszechnie stosowana. Zaletą hodowli kultur bakteryjnych
jest natomiast możliwość oceny
wrażliwości na antybiotyki.
Destrukcja tkanek przyzębia
jest zależna przede wszystkim od
dwóch czynników: układu immunologicznego i mikroorganizmów
chorobotwórczych. Jeśli chodzi o
Metody enzymatyczne służą do
stwierdzenia obecności konkretnych gatunków bakterii (np. Porphyromonas gingivalis, Tannerella
forsythensis, Treponema dentico-
AD
la). Nie jest możliwa identyfikacja
gatunków, których profil enzymatyczny nie został poznany, co jest
główną przyczyną ograniczonej
użyteczności tych testów. Testy immunologiczne pozwalają na
stwierdzenie obecności antygenów
typowych dla danego gatunku bakterii na podstawie reakcji między
antygenem a przeciwciałami.
Można w ten sposób zidentyfikować zarówno żywe, jak i martwe
komórki bakteryjne, co znacznie
ułatwia pobieranie i transport materiału biologicznego.
Badania immunofluorescencyjne umożliwiają nie tylko jakościową, ale także ilościową ocenę
bakterii. Są jednak inne, bardziej
czułe metody oznaczania ilościowego mikroorganizmów. Próbka
płytki nazębnej poddawana jest
działaniu przeciwciał monoklonalnych, sprzężonych ze znacznikiem
fluorescencyjnym. Wyznakowane
bakterie oglądane są pod mikroskopem. Oznaczenia można prowadzić w laboratorium lub nawet bezpośrednio w gabinecie stomatologicznym. W innym teście opartym
na reakcjach immunologicznych,
próbie lateksowej, przeciwciała są
połączone z cząsteczkami lateksu.
Metody wykorzystujące reakcje immunologiczne mają jedną
wspólną cechę – dokładność uzyskanych wyników w znacznym
stopniu zależy od przygotowania
próbki, jakości odczynników oraz
doświadczenia osoby wykonującej
badanie. Z tego powodu nie są one
polecane dla każdego. Ze względu
na swoją złożoność testy te nie
są stosowane rutynowo w codziennej diagnostyce. Wykorzystuje się
je głównie w badaniach naukowych.
Kiedy Przemówiły Geny
Metody biologii molekularnej,
takie jak sondy DNA i łańcuchowa
reakcja polimerazy (polymerase
chain reaction, PCR), są szybkie,
dokładne i niedrogie. Są także
bardzo wiarygodne, czułe i można
je wykorzystywać do identyfikacji
martwych komórek, co znacznie
ułatwia transport materiału. Metodologia sond DNA wykorzystuje
znakowane, krótkie odcinki łańcucha nukleotydowego, o sekwencji komplementarnej do materiału
Lustereczko, lustereczko…
ciu płytki naddziąsłowej i osuszeniu zęba za pomocą ligniny, do kieszonki przyzębnej wprowadza się
równolegle do osi długiej zęba sterylny sączek papierowy do momentu wyczucia delikatnego oporu
dna kieszonki. Do analizy należy
wybrać kieszonkę o odpowiedniej
głębokości lub niejasnym obrazie
klinicznym. Sączek pozostawiamy
w kieszonce na 10 sekund, po czym
pakujemy w załączony pojemnik i
wysyłamy do laboratorium. Dzięki
swej łatwości, techniki biologii
molekularnej są niezwykle obiecującą metodą wykrywania bakterii
patogennych dla przyzębia.
terią względnie beztlenową, która
jest stwierdzana u niewielkiej ilości osób z zapaleniem przyzębia.
Uważa się, że jest to główny patogen związany z agresywnym zapaleniem przyzębia. Beztlenowa
bakteria Pg jest gatunkiem najczęściej spotykanym u osób z przewlekłym zapaleniem przyzębia. Nie
stwierdza się jego obecności u osób
o zdrowym przyzębiu, natomiast w
przypadku zaawansowanego zapalenia przyzębia obserwuje się duże
ilości bakterii.
Gatunek Td wymaga obecności
Pg i jest silnie związany z występo-
”Uk∏ad immunologiczny odpowiada za powstanie i post´p
ka˝dej choroby. Równie˝ za rozwój zapalenia przyz´bia.”
genetycznego bakterii. Technika
PCR oparta jest na reakcji namnażania materiału genetycznego.
Często jest stosowana łącznie z metodologią sondy DNA.
Pobranie materiału do badań
jest łatwe, gdyż do przeprowadzenia oznaczenia wystarczy obecność martwych bakterii. Wynik badania może nie być wiarygodny w
przypadku obecności ropnia przyzębnego, stosowania płukanki
przeciwbakteryjnej lub po irygacji
kieszonek. Po delikatnym usunię-
Niebezpieczny kwartet
Szczególne zainteresowanie
budzą cztery najważniejsze gatunki bakterii: Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Prophyromonas gingivalis (Pg), Treponema
denticola (Td) i Tannerella forsythensis (Tf, poprzednio nazywana
Bacteroides forsythus). Stwierdzenie ich obecności w płytce nazębnej
świadczy o ryzyku szybkiej utraty
tkanek przyzębia. Obecność dość
licznych lub licznych bakterii
oznacza, że pacjent należy do grupy wysokiego ryzyka. Aa jest bak-
waniem przewlekłego zapalenia
przyzębia. Obserwuje się także
ścisłą korelację pomiędzy Tf i Td,
jednak zwykle skaling i wygładzenie powierzchni korzeni wystarczają dla opanowania infekcji Bf.
Charakterystyczną cechą Pg jest
zdolność do wnikania w głąb komórek nabłonka wyścielającego
naczynia krwionośne serca. Lipopolisacharyd produkowany przez
te bakterie jest opisywano jako jeden z czynników najsilniej pobudzających agregację płytek krwi.
W przypadku stwierdzenia w płyt-
DENTAL TRIBUNE
ce nazębnej obecności Aa stosuje
się połączenie metronidazolu (3 x
250 mg) i amoksycyliny (3 x
375 mg) przez siedem dni. Niektórzy lekarze nie stosują w tej sytuacji metronidazolu i podają tylko
amoksycyklinę.
W zależności od profilu bakteriologicznego stwierdzonego u
danego pacjenta, oprócz tych leków przeciwbakteryjnych przepi-
Opinie
Polish Edition
W przypadku kieszonki zainfekowanej Tf wystarczy terapia mechaniczna i poprawa higieny. Jeśli
w płytce poddziąsłowej stwierdza
się obecność Aa lub Td, zabiegi profilaktyczne nie tylko nie przyniosą
znaczącej poprawy, ale mogą doprowadzić do przedostania się bakterii do krwiobiegu. Ponadto w
przypadku samej terapii mechanicznej obserwuje się wysoki stopień rekolonizacji gatunkami Aa i
kretnej kieszonki nie obciążając całego organizmu.
Immunologiczne Czynniki Ryzyka
Układ immunologiczny odpowiada za powstanie i postęp każdej
choroby. Dotyczy to również zapalenia przyzębia. GenoType® PRT
jest testem oceniającym układ immunologiczny pod kątem jego
zdolności do reakcji na stan zapalny przyzębia, na podstawie obec-
”Im wi´cej czynników ryzyka poznamy i zmierzymy za
pomocà testów, tym bardziej b´dziemy
mogli zindywidualizowaç profilaktyk´ i leczenie.”
sywana jest również klindamycyna, tetracykliny i połączenie
amoksycyliny i kwasu klawulanowego. Warto pamiętać, że każda
kieszonka przyzębna to odrębna
biocenoza i decyzja o zastosowaniu antybiotyków powinna być podejmowana niezależnie dla każdej
z nich.
Td, zaś regeneracja przyczepu łącznotkankowego następuje powoli.
Dlatego też poleca się w tej sytuacji podanie antybiotyku. Można
także stosować antybiotyki aplikowane miejscowo, na przykład nici
tetracyklinowe czy żel Atridox, zawierający doksycyklinę. W ten
sposób lek dociera do wnętrza kon-
Nowy sposób leczena
wirusowego zapalenia wątroby
Najnowsze badania amerykańskich naukowców dowodzą, że jedno z niedawno odkrytych białek
ludzkich może pomóc w leczeniu
wirusowego zapalenia wątroby typu B (WZW-B), a nawet zapalenia
typu C (WZW-C), donosi „Journal
of Virology”.
Od pewnego czasu w terapii
WZW-B, jak i WZW-C stosuje się
leki przeciwwirusowe razem z białkiem o nazwie interferon alfa. Należy on do dużej grupy interferonów, których różne klasy są produkowane w organizmie ludzkim do
walki z wirusami.
W codziennej pracy lekarze
dentyści są narażeni na zakażenie
wirusowym zapaleniem wątroby
typu B jak również typu C, które nie
leczone, mogą prowadzić do poważnego uszkodzenia wątroby,
marskości, a nawet do rozwoju nowotworu.
Ogromna zmienność wirusa
HCV, prowadzącego do rozwoju
zapalenia wątroby typu C utrudnia
stworzenie szczepionki uodparniającej.
Wnajnowszych badaniach naukowcy ze Scripps Research Institute w La Jolla (Kalifornia) testowali
przeciwwirusowe własności nowo
odkrytego interferonu - tzw. interferonu lambda (IFN-lambda). Doświadczenia prowadzono na mysich hepatocytach zakażonych wirusem HBV i hepatocytach ludzkich zainfekowanych HCV.
Mimo wysiłków służb medycznych, infekcja HCV na całym świecie rozszerza się w niepokojącym
tempie - obecnie żyje ponad 170
mln. osób zakażonych tym wirusem, czyli ponad 4 razy więcej niż
osób żyjących z wirusem HIV.
Jak podaje Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zapalenie
wątroby typu C jest główną przyczyną marskości i raka wątroby na
świecie.
Już po 24 godzinach IFNlambda zredukował namnażanie
sięwirusa HBV w mysich komórkach wątroby (hepatocytach) o
90%. Natomiast w 5 dni po podaniu
leku odnotowano spadek w namnażaniu się HCV w komórkach
ludzkich o 90-99%.
Zdaniem autorów, te wyniki
wskazują, że IFN-lambda może dawać dobre wyniki w leczeniu przewlekłego zakażenia zarówno wirusem HBV, jak i HCV. DT
Źródło: www.onet.pl
ności specyficznego allelu genu dla
interleukiny 1. Pozwala on oszacować ryzyko postępu choroby na
podstawie stanu sił obronnych organizmu.
Interleukina 1 stanowi element
układu odpornościowego i działa
jako mediator reakcji zapalnej. W
przypadku mutacji w obrębie genu
dla interleukiny 1 układ immunologiczny stymuluje produkcję nad-
miernej ilości tego mediatora już
pod wpływem obecności bardzo
znikomych ilości patogennych
bakterii.
W rezultacie już na wczesnym
etapie choroby dochodzi do szybkiej utraty tkanek przyzębia. Do
przeprowadzenia testu GenoType® PRT wystarczy za pomocą wacika pobrać złuszczony nabłonek z
błony śluzowej policzka. Po
dwóch, trzech dniach możemy
ocenić, w jakim stopniu pacjent
jest zagrożony chorobą przyzębia.
Jeśli zapalenie przyzębia już u niego występuje, możliwa jest prognoza szybkości, z jaką będzie dochodziło do dalszej utraty tkanek.
Dzięki możliwości przewidywania przyszłości, stomatolog łatwiej podejmie decyzję o podjęciu
właściwych środków profilaktycznych, zapobiegających lub
opóźniających wystąpienie zapalenia przyzębia.
Indywidualna Terapia
Im więcej czynników ryzyka
poznamy i zmierzymy za pomocą
testów, tym bardziej będziemy mogli zindywidualizować profilakty-
5
Autor
Doreen Jaeschke jest lekarzem stomatologiem pracującym w Lipsku,
w Niemczech.
kę i leczenie. W przypadku chorób
o złożonej etiopatogenezie, takich
jak próchnica czy zapalenie przyzębia, nie znajdą zastosowania uniwersalne algorytmy postępowania.
Przyszłością gabinetów stomatologicznych jest terapia indywidualna,
zależna od osobniczych czynników
ryzyka każdego pacjenta. Nowe
metody diagnostyczne, nieinwazyjne i bezbolesne dla pacjenta, zapewniają uzyskanie cennych informacji i są niezastąpionym narzędziem dla lekarzy, którzy potrafią
włączyć je w kompleksowy plan
postępowania. Przeprowadzane
okresowo oznaczenia, po ich porównaniu z wynikami wyjściowymi,
pozwalają ocenić skuteczność zabiegów higienicznych, odpowiedniej diety oraz leczenia oraz oszacować, w jakim stopniu kontrolowane są poszczególne czynniki ryzyka. DT
AD