przeglad_seks_21 - Przegląd Seksuologiczny

PRZEGLÑD ÂWIATOWEJ PRASY
SEKSUOLOGICZNEJ 2009
– SEKSUALNOÂå KOBIET
lek. med. Anita B∏a˝ejewska
prof. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz
Streszczenie
SeksualnoÊç kobiet coraz cz´Êciej oceniana jest przez pryzmat dysfunkcji seksualnych i jednostek chorobowych, które wp∏ywajà negatywnie na jakoÊç ich ˝ycia. W artykule przedstawiamy doniesienia z ostatnich
dwóch lat i kierunek badaƒ z zakresu seksuologii kobiet na Êwiecie.
S∏owa kluczowe
zaburzenia seksualne kobiet
REVIEW OF SEXUAL PRESS IN 2009 – WOMEN’S SEXUALITY
Nowadays women’s sexuality is described in context of sexual dysfunction (e.g. HSDD, vaginismus) and
influence of general medical disorders on women’s quality of life. This article is dedicated to results of the
latest investigations and describes new trends in world’s sexuology.
Key words
female sexual dysfunction
PRACA RECENZOWANA
lek. med. Anita
B∏a˝ejewska
prof. dr hab. med.
Zbigniew
Lew-Starowicz
Zak∏ad Seksuologii
Medycznej
i Psychoterapii
Centrum Medyczne
Kszta∏cenia
Podyplomowego
w Warszawie
18
Jednà z g∏ównych innowacji XXI wieku
by∏a zmiana w zakresie rozumienia s∏owa
seksualnoÊç jako determinanty nie tak bardzo zale˝nej od wieku. Obecnie o seksualnoÊci mo˝na mówiç ju˝ nie tylko w odniesieniu do grupy osób w wieku reprodukcyjnym.
Ostatnio du˝ym zainteresowaniem cieszy
si´ równie˝ m∏odzie˝, szczególnie w kontekÊcie wyznaczania Êredniego wieku inicjacji
seksualnej. Badania Kulchaveneya i in. wykaza∏y, ˝e w grupie dziewczàt poni˝ej 14 roku
˝ycia (n-15,741) doÊwiadczenia seksualne
mia∏o ju˝ 14,5% z nich, natomiast w grupie
mi´dzy 14 a 18 rokiem ˝ycia (n-25,323) nawet 56,7% [12]. A˝ tak niepokojàcy nie jest
jednak fakt obni˝enia Êredniego wieku inicjacji seksualnej, jak cz´stoÊç wyst´powania chorób przenoszonych drogà p∏ciowà
wÊród nastolatek i m∏odych kobiet. W badaniach okaza∏o si´, ˝e zaka˝enia Trichomonas dotyczy∏y odpowiednio 4,8% i 27,7%
dziewczàt z grup badanych, Ch. trachomatis
1,4% i 15,7%, Candida 3,7% i 25,4%. U 36
dziewczynek stwierdzono powa˝ne obra˝enia narzàdów p∏ciowych. Zainteresowanie
badaczy skupi∏o si´ równie˝ na cz´stoÊci
wyst´powania dyspareunii i jej wp∏ywu
na seksualnoÊç m∏odych kobiet.
Dyspareunia wyst´puje u 12% do 21%
doros∏ych kobiet przed okresem menopauzy. Wed∏ug danych klinicznych mo˝e ona
mieç swój poczàtek jeszcze w okresie dojrzewania u dziewczàt, które niedawno przeby∏y inicjacj´ seksualnà [2]. W jednym z badaƒ klinicznych opartych na badaniach ankietowych, które przeprowadzono wÊród
1425 m∏odych kobiet w wieku od 12 do 19
lat, stwierdzono, ˝e dolegliwoÊci bólowe
podczas wspó∏˝ycia wyst´pujà u co piàtej
z nich. Wi´kszoÊç ankietowanych za miejsce najbardziej bolesne podaje przedsionek
pochwy. Z badaƒ tych wynika równie˝, ˝e
silny ból odczuwany podczas pierwszego
za∏o˝enia tamponu (VAS>7 – visual analog
Przeglàd Seksuologiczny, styczeƒ/marzec 2010, nr 21
scale) zwiàzany jest z 4 -krotnym wzrostem
ryzyka wystàpienia przewlek∏ej dyspareunii
w wieku dojrza∏ym. Warto tu zaznaczyç, ˝e
wcià˝ przedstawiane sà nowe metody leczenia dyspareunii, a za skutecznà, zgodnie
z wynikami badaƒ Kulchavenya, uznawana
jest laseroterapia (punkcje cieplne) [12].
Wiek reprodukcyjny kobiet cieszy si´
szczególnym zainteresowaniem seksuologów. W 2008 r. opublikowano wyniki badaƒ
prospektywnych dotyczàce wp∏ywu cià˝y
na sfer´ ˝ycia seksualnego w grupie 63 kobiet, które by∏y poproszone o trzykrotne
wype∏nienie kwestionariuszy: w I trymestrze,
w 6 miesiàcu cià˝y oraz 6 miesi´cy po porodzie [3]. Podczas ka˝dego spotkania
na podstawie kwestionariuszy oceniano
funkcje seksualne (FSFI – Female Sexual
Function Index), samoocen´ w∏asnej atrakcyjnoÊci (BESAQ – Body Exposure during
Sexual Activities Questionnaire), oraz problemy zwiàzane z nietrzymaniem moczu
i stolca (UDI-6 – Urogenital Distress Inventory
and Incontinence Impact Questionnaire oraz
IIQ-7 – Fetal Incontinence Quality of Life Scale).
Okaza∏o si´, ˝e funkcje seksualne w okresie
cià˝y a˝ do koƒca okresu po∏ogu by∏y zaburzone, chocia˝ wszystkie uczestniczki badania by∏y aktywne seksualnie (za aktywnoÊç
seksualnà w FSFI uznawane sà gra wst´pna, masturbacja oraz stosunek dopochwowy). FSFI wynosi∏ odpowiednio w I trymestrze – 28,37, w 6 miesiàcu cià˝y – 23,52,
a pod koniec po∏ogu – 24,61 (w przypadku
wyst´powania zaburzeƒ seksualnych wynik
FSFI jest mniejszy od 26,5). Samoocena
w∏asnej atrakcyjnoÊci w trakcie trwania cià˝y
nie zmienia∏a si´ (BESAQ), ale w okresie po∏ogu by∏a znaczàco ni˝sza. Nie stwierdzono
równie˝ zwiàzku pomi´dzy FSFI a takimi
zmiennymi jak wiek badanej, stan cywilny,
liczba przebytych cià˝, BMI, pochodzenie
etniczne, zatrudnienie, wykszta∏cenie, p∏eç
dziecka, d∏ugoÊç II fazy porodu, antykoncepcja hormonalna, czy laktacja. Obawy
dotyczàce niekorzystnego wp∏ywu seksu
na stan dziecka zg∏asza∏o w I trymestrze
15% respondentek, natomiast a˝ 49%
w III trymestrze. Okaza∏o si´ równie˝, ˝e
funkcje seksualne by∏y lepiej oceniane przez
kobiety, które rodzi∏y drogà ci´cia cesarskiego (37% uczestniczek) w porównaniu
z kobietami rodzàcymi drogami natury
(FSFI odpowiednio 27,7 i 23,7 – a najwi´ksze
Przeglàd Seksuologiczny, styczeƒ/marzec 2010, nr 21
ró˝nice mi´dzy grupami badanymi dotyczy∏y oceny w∏asnego po˝àdania). Wi´kszoÊç
kobiet (61%) rozpoczyna∏a ponownie wspó∏˝ycie w okresie od 6 tygodni do 3 miesi´cy
po porodzie, natomiast w okresie po∏ogu,
czyli do 6 tygodnia po porodzie, aktywnych
by∏o ju˝ 29% uczestniczek. W okresie po∏ogu najbardziej niekorzystny wp∏yw na sfer´
seksualnoÊci mia∏y problemy z nietrzymaniem moczu.
W wielu dotychczasowych badaniach
potwierdzono istnienie grupy ryzyka wystàpienia zaburzeƒ seksualnych (FSD – female
sexual disorder). Jednà z nich, cieszàcà si´
w ostatnich latach du˝ym i nies∏abnàcym zainteresowaniem, sà zaburzenia urologiczne.
Problemy urologiczne majà niewàtpliwie
bardzo istotny wp∏yw na seksualnoÊç kobiet
równie˝ w póêniejszym wieku [14,15].
Wed∏ug Ketta w przypadku schy∏kowej niewydolnoÊci nerek u kobiet, udany przeszczep nerki poprawia znaczàco funkcje
seksualne. Ostatnio opublikowanych zosta∏o wiele prac dotyczàcych wp∏ywu leczenia
operacyjnego – np. zastosowania TVT – na
jakoÊç ˝ycia seksualnego kobiet przed i po
operacji, czy wp∏ywu odpowiedniej farmakoterapii, np. leczenia solifenacynà p´cherza
nadreaktywnego [13].
Medyczne grupy ryzyka wystàpienia
zaburzeƒ seksualnych obejmujà ponadto
cukrzyc´, oty∏oÊç, zespó∏ metaboliczny,
nadciÊnienie t´tnicze, choroby uk∏adu sercowo-naczyniowego, zaburzenia endokrynologiczne, czy procesy nowotworowe.
Od dawna wiadomo, ˝e hiperlipidemia
u m´˝czyzn zwiàzana jest cz´sto z zaburzeniami erekcji wynikajàcymi z utrudnionego
przep∏ywu krwi w cia∏ach jamistych. Podobny mechanizm mo˝e byç równie˝ zwiàzany
z cz´stszym wyst´powaniem zaburzeƒ seksualnych u kobiet w wieku przedmenopauzalnym z hiperlipidemià – 51% w porównaniu do 21% kobiet w grupie kontrolnej [4].
Hiperlipidemia rozpoznawana jest na podstawie spe∏nienia minimum jednego z poni˝szych kryteriów:
1. LDL>160 mg/dl
2. HDL<50 mg/dl
3. TG>150 mg/dl
Kobiety z hiperlipidemià zg∏aszajà ni˝szy
poziom podniecenia, rzadziej odczuwajà orgazm, majà ni˝szy stopieƒ lubrykacji pochwy
i osiàgajà rzadziej satysfakcj´ seksualnà.
19
Jedynie ocena po˝àdania w obu grupach
jest porównywalna – zgodnie z wynikiem
FSFI.
Zaburzenia seksualne stanowià powszechny problem w ogólnej populacji i nale˝y pami´taç, ˝e nie wyst´pujà tylko u osób
chorobami przewlek∏ymi. W badaniach Laumann obejmujàcych grup´ 13 882 kobiet
w wieku od 40 do 80 roku ˝ycia okaza∏o si´,
˝e 39% ankietowanych zg∏asza co najmniej
jeden problem zwiàzany z aktywnoÊcià seksualnà [1]. Prawie 30% z nich cierpi na zaburzenia orgazmu – drugie co do cz´stotliwoÊci wyst´powania zaburzenie seksualne
u kobiet. W jednym z badaƒ oceniono stopieƒ inteligencji emocjonalnej kobiet, czyli
m.in. zdolnoÊci do empatii, i jej wp∏yw
na wyst´powanie orgazmu podczas stosunku seksualnego oraz podczas masturbacji
[5]. Badanie, zatwierdzone przez Szpital Âw.
Tomasza w Londynie, przeprowadzone zosta∏o w Wielkiej Brytanii w formie szczegó∏owego kwestionariusza na grupie 2035 kobiet-bliêniàt w przedziale wiekowym kszta∏tujàcym si´ mi´dzy 18 a 83 rokiem ˝ycia.
Respondentki musia∏y odpowiedzieç anonimowo, na pytania dotyczàce ich ˝ycia intymnego (m.in. wieku inicjacji seksualnej,
liczby partnerów seksualnych, czy dozna∏y
w przesz∏oÊci przemocy na tle seksualnym).
Wnioski z przeprowadzonego badania
brzmia∏y nast´pujàco: ni˝szy stopieƒ emocjonalnej inteligencji wià˝e si´ z rzadszym
odczuwaniem orgazmów (dwukrotnie zwi´ksza si´ ryzyko anorgazmii), natomiast stopieƒ inteligencji emocjonalnej nie ma wy∏àcznie pod∏o˝a genetycznego.
W ciàgu ostatnich 50 lat znacznie wzros∏o zainteresowanie wibratorami. Ocenia si´,
˝e od 1% do 47% kobiet u˝ywa∏o w przesz∏oÊci, albo nadal u˝ywa, wibratora. Ostatnio oceniono w badaniach ich skutecznoÊç
w leczeniu anorgazmii, FSAD, zespo∏u przetrwa∏ego podniecenia seksualnego i zaburzeƒ seksualnych zwiàzanych z leczeniem
onkologicznym. U˝ytkowniczki wibratorów
sà kobietami zdrowymi psychicznie i fizycznie, cz´Êciej wykazujà zachowania prozdrowotne – np. regularnie odwiedzajà ginekologa (przynajmniej raz w roku). Niestety
zarówno u˝ytkowniczki wibratorów, jak i kobiety, które nigdy z nich nie korzysta∏y, rzadko badajà regularnie piersi. Trzeba zwróciç
uwag´ równie˝ na fakt, ˝e u˝ytkowniczki
20
wibratorów wyjàtkowo rzadko stosujà prezerwatyw´ na wibrator, czy lubrykanty.
Innym niezwykle wa˝nym zaburzeniem
seksulanym jest zmniejszony poziom po˝àdania, który dotyczy dwukrotnie cz´Êciej kobiet po menopauzie (52,4% vs. 26,7%) [1].
Rozpoznanie HSDD (ang. Hypoactive sexual
desire disorder) dotyczy zwykle ok. 12% kobiet w wieku 46–64 lat. St´˝enie testosteronu u kobiet spada z wiekiem i jest bardziej
zaznaczone w przypadku chirurgicznego
usuni´cia jajników [6]. Testosteron jest wykorzystywany w leczeniu HSDD, jednak nale˝y pami´taç, ˝e nadal nie jest to metoda
zaakceptowana przez FDA [13]. Badano
wp∏yw takiej terapii na ryzyko raka piersi.
Ârednia d∏ugoÊç trwania leczenia wynosi∏a
ok. 12 miesi´cy – najd∏u˝szy okres terapii
do 5 lat. Pierwotnie stwierdzono, ˝e ryzyko
inwazyjnego raka piersi jest Êrednio wi´ksze
o 35% ni˝ w populacji ogólnej. Jednak otrzymany wynik móg∏ mieç zwiàzek z wi´kszà
dba∏oÊcià o wykonywanie badaƒ profilaktycznych, czy cz´stsze stosowanie HTZ
w grupie pacjentek leczonych testosteronem.
Na podstawie danych z badaƒ klinicznych
uwa˝a si´ obecnie, ˝e leczenie testosteronem nie jest zwiàzane z wi´kszym ryzykiem
zachorowania na raka piersi [7].
Zaburzenia seksualne sà patologià dotyczàcà zarówno m´˝czyzn jak i kobiet, a zaburzenia wyst´pujàce u jednego z partnerów majà zwykle wp∏yw na seksualnoÊç
drugiego. Kobiety i m´˝czyêni podobnie
oceniajà stopieƒ satysfakcji seksualnej, co
jest zgodne z wynikami badaƒ przeprowadzonych w 27 krajach. Jak si´ okazuje a˝
58% kobiet i 57% m´˝czyzn nie jest zadowolonych ze swojego ˝ycia seksualnego. U
kobiet satysfakcja zwiàzana jest przede
wszystkim z odczuwaniem orgazmu podczas stosunku dopochwowego [8]. W badaniach tych stwierdzono równie˝, ˝e im
cz´Êciej kobieta si´ masturbuje, tym ni˝szy
zg∏asza poziom osiàganej satysfakcji seksualnej. Prolaktyna by∏a jednym z hormonów,
której st´˝enie oceniano przed i po aktywnoÊci seksualnej. Stwierdzono, ˝e jest to
hormon, którego st´˝enie wzrasta zarówno
po stosunku dopochwowym, jak i po masturbacji. Jednak wzrost st´˝enia prolaktyny
jest o 400% wy˝szy po stosunku dopochwowym ni˝ po masturbacji [9].
Przeglàd Seksuologiczny, styczeƒ/marzec 2010, nr 21
Badania obrazowe
w seksuologii kobiet
Przez d∏u˝szy czas wiedza o erogennych
strukturach w obr´bie ˝eƒskiego narzàdu
p∏ciowego (∏echtaczka, wargi sromowe
mniejsze i wi´ksze, odbyt i przedsionek pochwy) oparta by∏a przede wszystkim na wynikach sekcji zw∏ok, czyli mia∏a pod∏o˝e
anatomiczne. Dopiero rezonans magnetyczny
z mo˝liwoÊcià rekonstrukcji 3D umo˝liwi∏ poznanie anatomii kompleksu ∏echtaczkowo-pochwowego w ˝ywym organizmie oraz dok∏adnà ocen´ jego unaczynienia. Badania
ultrasonograficzne 2-D oraz 3-D okaza∏y si´
równie˝ doÊç dobrym, a przede wszystkim
niedrogim narz´dziem diagnostycznym.
Zmiany w przep∏ywie krwi w ∏echtaczce
mogà byç obiektywnie zmierzone dzi´ki zastosowaniu fotopletyzmografii, czy wykorzystaniu badania ultrasonograficznego z opcjà
Dopplera. Zmiany hemodynamiczne w ∏echtaczce sà widoczne po u˝yciu Êrodków wazoaktywnych w formie doustnej bàdê miejscowo, albo po bodêcach seksualnych
w formie filmów video o treÊci erotycznej lub
dzi´ki u˝yciu wibratora. Splot naczyniowy
w ∏echtaczce jest bardzo dobrze rozwini´ty.
Aby ujednoliciç ocen´ unaczynienia tej okolicy Battaglia wybra∏ do badania przesiewowego naczynie znajdujàce si´ na zewnàtrz
∏echtaczki – t´tnic´ grzbietowà ∏echtaczki.
W badaniach udowodniono, ˝e w ∏echtaczce zachodzà fizjologiczne zmiany w trakcie
cyklu miesiàczkowego. Jest to zwiàzane
z wp∏ywem hormonów i neuroprzekaêników,
Pewnà niedogodnoÊcià badania sonograficznego w diagnostyce seksuologicznej
jest obecnoÊç badacza, czyli czynnika który
mo˝e hamowaç pobudzenie seksualne
u badanej kobiety. W przypadku fotopletyzmografii urzàdzenie monitorujàce jest zak∏adane i zdejmowane przez osobà badanà,
a dopiero póêniej oceniane sà wyniki badania. Parametry oceniane to:
CBV – Clitoral blood volumne
– Obj´toÊç krwi w ∏echtaczce
VPA – Vaginal pulse amplitude
– Amplituda t´tna w pochwie
Dotychczas uznawanym miernikiem odpowiedzi seksualnej kobiety na stymulacj´
by∏ parametr VPA. Jednak uznano, ˝e VPA
jest parametrem oceniajàcym tylko autonomicznà faz´ przygotowawczà odpowiedzi
seksualnej. Natomiast bardziej adekwatnym
Przeglàd Seksuologiczny, styczeƒ/marzec 2010, nr 21
miernikiem pobudzenia seksualnego kobiet
w badaniu fotopletyzmografem jest CBV
[10]. Warunkiem niezb´dnym umo˝liwiajàcym nap∏yw krwi do cia∏ erekcyjnych ∏echtaczki jest zahamowanie pobudzenia uk∏adu
wspó∏czulnego, co mo˝na oceniç na podstawie jeszcze innego parametru, a mianowicie przewodnictwa skórnego, czyli SCL
(Skin conductance level). Zauwa˝ono zwiàzek pomi´dzy zmianà SCL i CBV, natomiast
zmiana SCL nie jest zwiàzana ze zmianà
wartoÊci VPA. ◗
PiÊmiennictwo
1. Laumann E., Nicolosi, Glasser i in. (2005) Sexual problems among
women and men aged 40-80y: prevalence and correlates identified in the
Global Study of Sexual Attidudes and Behaviors. Int. J. Impot. Res.
17, 39–57.
2. Landry T., Bergeron S. (2009) How Young does Vulvo-Vaginal Pain
Begin? Prevalance and Characteristics of Dyspareunia In Adolescents.
J. Sex. Med. 6, 927-935.
3. Pauls R.N., Occhino J.A., Dryfhout V.L. (2008) Pregnancy on Female
Sexual Function and Body Image: A Prospective Study. J. Sex. Med.
5, 1915-1922.
4. Esposito K., Ciotola M., Maiorionio M. i in. (2009) Hyperlipidemia and
Sexual Function In Premenopausal Women. J. Sex. Med. 6, 1696-1703.
5. Burri A., Cherkas L., Spector T. (2009) Emotional Intelligence and
Its Association with Orgasmic Frequency in Women. J. Sex. Med.
6. Snabes M.C., Simes S.M. (2009) Approved Hormonal Treatments for
HSDD: An Unmet Medical Need. J. Sex. Med. 6, 1846-1849.
7. Davis S.R., Wolfe R., Farrugia H. (2009) The incidence of Invasive
Breast CAncer Among Women Prescribed Testosteron for Low Libido.
J. Sex. Med. 6, 1850-1856.
8. Brody S., Kruger T.H. (2006) The post orgasmic prolactin increase
following intercourse is graeter than following masturbation and suggest
great er satiety. Biol. Psychol. 71, 312-315.
9. Brody S., Costa R.M. ( 2009) Satisfaction (Sexual, Life, Relationship, and
Mental Health) Is Associated Directly with Penile–Vaginal Intercourse,
but Inversely with Other Sexual BehaviorFrequencies. J. Sex. Med. 6,
1947-1954.
10. Gerritsen J., van der Made F., Bloemers J. i in. (2009) The clitoral Photoplethysmograph: A New Way of Assessing Genital Arousal in Women. J.
Sex. Med. 6, 1678-1687.
11. Wimpissinger F., Tscherney R., Stackl W. (2009) Magnetic Resonance
Imaging of Female Prostate Pathology. J. Sex. Med. 6, 1704-1711.
12. Kulchaveneya E., Khryanin A., Sveshnikova N. (2009) Sexuality of
Russian adolescents. J. Sex. Med. (Suppl. 2), 151, UP-112.
13. Traish A.M., Feeley R.J., Guay A.T. (2009) Testosterone Therapy in
Women with gynecological and Sexual Disorders: A Triumph of Clinical
Endocrinology from 1938 to 2008. J. Sex. Med. 2, 334-351.
14. Bekker M., Beck J., Putter H., Pelger R. (2009) The Place of Female
Sexual Dysfunction In the Urological Practice: Results of Dutch Survey. J.
Sex. Med. 11, 2979-2988.
15. Filocamo M.T., Zanazzi M., Li Marzi V., Lombardi G. (2009) Sexual
Dysfunction In Women during Dialysis and after Renal Transplantation.
J. Sex. Med. 11, 3125-3131.
21