F L FORM LE PO MULA OLON AIRE NAIS R FR DE C REM RANC

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LE EN
N
FR
RANC
CE
2016
Le Polonais remarquablee en France
LE POLONAIS REMARQUABLE EN FRANCE
1. INFORMATIONS SUR LE CANDIDAT
Nom
Prénom
(1)
Photo
(2)
(4)
Adresse complète, numéro de téléphone, e-mail
(3)
Date de naissance
Age
(5)
Situation familiale
(6)
jj
mm
(7)
aaaa
2. CATEGORIES DE CONCOURS
Business
□
Culture
□
Sciences
□
Personnalité
□
Jeune Polonais
□
3. INFORMATIONS SUR LE PERSONNES QUI PROMEUVENT LA CANDIDATURE
L’adresse complète de l’organisation/ assocation/ personne privée:
Adresse et e-mail
Date de création de l’activité
Le Polonais remarquable en France
4. LES PERSONNES QUI SOUTIENNENT LA CANDIDATURE (5 PERSONNES MINIMUM)
Nom et prénom
Adresse
Adresse courriel
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Les signatures sont obligatoires. Tout candidature incomplète sera en effet rejetée.
Le Polonais remarquable en France
Signature
5. Le motif de la candidature (1 page maximum au format A4, dactylographiée):
Le Polonais remarquable en France
annexe n° 2
L'ACCORD DU CANDIDAT POUR PARTICIPER AU CONCOURS
Je donne mon accord pour prendre part au concours intitulé "Le Polonais Remarquable" proposé aux
ressortissant(e)s polonais(es) ou d'origine polonaise hors du territoire RP, organisé par la Fondation Polonaise de
l'Emblème Promotionnel à Varsovie.
…………………………………..
……………………………………
(nom, prénom, signature)
(fait à, date)
Le Polonais remarquable en France
annexe n° 3
L'ACCORD SUR LA PUBLICATION DE DONNEES PERSONNELLES
J’ai soussigné(e) ................................................................................……donne mon accord
(nom et prénom)
pour la publication de mes données personnelles par les organisateurs du concours intitulé "Le
Polonais Remarquable" et uniquement dans le but de ce concours, (en accord avec la loi du 29 août
1997 sur la protection des données personnelles, Dz.U.1997 Nr 133, poz. 883 z pozn.zm).
……………………………….
(fait à, date)
…………………………………….
(signature)
Formulaire à renvoyer à l’adresse éléctronique ci-dessous :
[email protected]
tout autre document à envoyer à l’adresse postale:
Association Florek Entertainment
MDA
25 rue Lantiez
75017 PARIS
en ajoutant sur l’enveloppe: «Le Polonais remarquable en France 2016»
Le Polonais remarquable en France