imię, nazwisko, adres wnioskodawcy

…………………………..
…………………………..
(imię, nazwisko, adres wnioskodawcy)
WÓJT GMINY
DYWITY
ZGODA
Ja niżej podpisana/y ……………………………………………………………………
(imię, nazwisko)
…………………………………………………………………………………………………
(adres)
wyrażam zgodę …………………………………………………………………….……...……
(imię, nazwisko wnioskodawcy)
na usunięcie drzew i/lub* krzewów* z nieruchomości/z granicy nieruchomości*
nr ewid. …………………..……..……….. obręb ……………...………………..…………….
wskazanych we wniosku złożonym dnia ………………..……….. do Wójta Gminy Dywity.
*Niepotrzebne skreślić.
…………………………………….
(czytelny podpis wyrażającego zgodę)