wniosek o wydanie oświadczenia o możliwości połączenia

WNIOSKODAWCA
..........................., dnia……………....r.
.................................................
.................................................
.................................................
………………………………….
imię, nazwisko, adres, tel.
URZAD MIASTA I GMINY
W SEROCKU
Rynek 21, 05 – 140 Serock
Wniosek: Oświadczenie o możliwości połączenia działki z drogą publiczną
Proszę o wydanie oświadczenia o możliwości połączenia działki/-ek nr ewid. .......................
............................... sąsiadującej/-ych z drogą gminną nr/nazwa .....................................................
położonej/-ych w miejscowości ................................................. ...poprzez istniejący zjazd/ drogę
wewnętrzną* .
Na w/w działce/-kach planuję:
………………………………………………………..................................................................................
Do niniejszego wniosku dołączam:
1.
mapę w skali 1 : 500, 1 : 1000 obejmującą teren działki wraz z zagospodarowaniem działek sąsiednich.
2.
dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości (w przypadku służebności przejazdu –kserokopia aktu
notarialnego z wpisaną służebnością).
...............................................
/podpis wnioskodawcy/
* niepotrzebne skreślić