Oświadczenie o nazwiskach noszonych po zawarciu małżeństwa

.....Żnin..., dnia ...08.11.2012 r...............
Oświadczenie o nazwiskach noszonych
po zawarciu małżeństwa
My niżej podpisani:
 ......Filip Kowalski...................................................................................
zamieszkały ....Żnin, ul. Jagodowa 3.....................................................
 ....Katarzyna Miła...................................................................................
W
zamieszkała ......Poznań, ul. Wietrzna 8/125......................................
na podstawie art.62 ust.3 ustawy z dnia 29 września 1986r. - Prawo o
aktach
stanu
cywilnego
(Dz.U.
z
2011r.
Nr
212,
poz.1264)
oświadczamy, że zgodnie z art.25 i art.88 ustawy z dnia 25 lutego
ZÓ
1964r. kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. z 2012r. Nr 0, poz.788) po
zawarciu małżeństwa nosimy nazwiska:
 mąż: .......Kowlaski............................................
 żona: .......Miła-Kowalska...........................................
 dzieci zrodzone z małżeństwa: ...Kowalski (a).....................................
R
podpis męża ........ Kowalski Filip......
podpis żony ..........Miła-Kowalska Katarzyna .....................