Nr wniosku ......................._ ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

Nr wniosku ......................._ ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

Część II
Należy wypełnić w przypadku ubiegania się o pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
Obszar A
7. Specyfikacja przedmiotu dofinansow ania
( n a l e ży za zn a c zyć wł a ś c i we p r ze z ws t a wi e n i e zn a k u X w p o l u
)
Rodzaj oprzyrządowania samochodu
ORIENTACYJNY KOSZT
(planowanego do zakupu i montażu)
(cena brutto w złotych)

dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie

elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia

specjalne siedzenia

podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego

inne, jakie:
RAZEM
8. Wnioskow ana kw ota dofinansow ania
Wysokość kwoty wnioskowanej
Orientacyjny koszt planowany do dofinansowania
ze środków PFRON - razem z pkt 7
(w złotych)
(w złotych)
9. Ośw iadczenie o posiadaniu środków na udział w łasny
Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach zakupu i montażu wnioskowanego
oprzyrządowania (w zależności od wysokości przyznanej pomocy ze środków PFRON co najmniej 15%
ceny brutto zakupu/usługi).
10. Informacje uzupełniające
m ark a s am oc hodu:
..........................................................
rok produkcji: .....................................
Jestem właścicielem samochodu
Jestem współwłaścicielem samochodu
Nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu
nr rejestracyjny: .................................
Nie posiadam/ Podopieczny nie posiada* oprzyrządowania samochodu
Posiadam/ Podopieczny posiada* następujące oprzyrządowanie samochodu:
………………………………………………………………………………….........................................................
Czy Wnioskodawca (lub na jego rzecz inna osoba) lub Podopieczny (lub na jego rzecz inna osoba niż Wnioskodawca)
uzyskał wcześniej pomoc w zakupie/montażu oprzyrządowania samochodu:
NIE
TAK
w ...................... r o k u w r a m a c h
..........................................................................
a t a k ż e w ...................... r o k u w r a m a c h … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
w s k a z a ć o s o b ę , k t ó r a j ą u z ys k a ł a … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
* należy zaznaczyć właściwe
MOPR/AS/PON-IIA/11
1. Oświadczam, że wszelkie dane zawarte we wniosku i załącznikach do niego są zgodne z prawdą
oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie danych niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek
z dalszego rozpatrywania.
2. Zobowiązuję się bezzwłocznie (nie później niż w terminie 7 dni od ich wystąpienia) zgłaszać
Miejskiemu Ośrodkowi Pomocy Rodzinie w Białymstoku informacje o wszelkich zmianach
dotyczących danych zawartych we wniosku i załącznikach do niego.
3. W ciągu 3 lat przed złożeniem niniejszego wniosku uzyskałam/em lub inna osoba na moją rzecz
uzyskała pomoc ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
na zakup/montaż oprzyrządowania samochodu:
 tak  nie.
4. W okresie wcześniejszym niż 3 lata przed złożeniem niniejszego wniosku uzyskałam/em lub inna
osoba na moją rzecz uzyskała dofinansowanie na zakup/montaż oprzyrządowania samochodu
w ramach programów realizowanych przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
i zawarłam/em lub inna osoba na moją rzecz zawarła z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych umowę dofinansowania, której okres obowiązywania jest dłuższy niż 3 lata i okres
ten nie upłynął przed złożeniem niniejszego wniosku:
 tak  nie.
5. W ciągu 3 lat przed złożeniem niniejszego wniosku Podopieczny uzyskał lub inna osoba niż
Wnioskodawca na jego rzecz uzyskała pomoc ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Osób Niepełnosprawnych na zakup/montaż oprzyrządowania samochodu:
 tak  nie.
6. W okresie wcześniejszym niż 3 lata przed złożeniem niniejszego wniosku Podopieczny uzyskał
lub inna osoba niż Wnioskodawca na jego rzecz uzyskała dofinansowanie na zakup/montaż
oprzyrządowania samochodu w ramach programów realizowanych przez Państwowy Fundusz
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i zawarł lub inna osoba niż Wnioskodawca na jego rzecz
zawarła z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych umowę dofinansowania,
której okres obowiązywania jest dłuższy niż 3 lata i okres ten nie upłynął przed złożeniem niniejszego
wniosku:
 tak  nie.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać może złożyć wniosek bądź w ten sposób, że uczyni na
dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jego imię i nazwisko umieszczając swój
podpis, bądź też w ten sposób, że zamiast Wnioskodawcy podpisze się inna osoba, a jej podpis będzie
poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa
z zaznaczeniem, że został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
……………………………………………………………
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy lub jego pełnomocnika)
MOPR/AS/PON-IIA/12