Wniosek o udost_SPN do foto_film_13_05_2016

Słowiński Park Narodowy
76-214 Smołdzino, ul. Bohaterów W-wy 1A
tel. 598489100; fax 598117509
www.slowinskipn.pl; e-mail: [email protected]
WNIOSEK
o udostępnienie Słowińskiego Parku Narodowego
do fotografowania/filmowania/nagrywania dźwięków* w celach edukacyjnych
(cele edukacyjne rozumiane są jako działalność wystawiennicza, wydawnicza i popularyzatorska nie służąca
osiąganiu korzyści majątkowych)
Imię i nazwisko
adres
e-mail
tel. kontaktowy
Imię i nazwisko
osób w ramach
wsparcia
technicznego
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
OBSZAR PARKU
TERMIN
(proszę zaznaczyć wybrany obszar „X”)
(proszę wpisać)
Obwód Ochronny Rowy

(oddziały 25-35 oraz 141-146)

Obwód Ochronny Smołdzino

Obwód Ochronny Smołdziński Las

Obwód Ochronny Kluki

Obwód Ochronny Żarnowska

Obwód Ochronny Rąbka

wszystkie Obwody Ochronne
(oddziały 85-140)
(oddziały 15-24)
(oddziały 64-84)
(oddziały 36-63)
(oddziały 1-14)
* niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZAM, ŻE:
1. Zobowiązuję się do przekazania Słowińskiemu Parkowi Narodowemu opisanych fotografii
(minimum 4 sztuki za 1 dzień w terenie) w postaci odbitek na papierze fotograficznym i/lub w
wersji cyfrowej w oryginalnej wysokiej rozdzielczości oraz w rozdzielczości 2048 pikseli (po
dłuższym boku) z podaniem obiektu i miejsca wykonania fotografii oraz inicjałów autora wg
schematu nazwa_pliku_inicjał.jpg. albo nazwa_pliku_inicjał.tif i/lub opisanego filmu w wersji
cyfrowej na płycie CD lub DVD i/lub opisanego nagrania dźwiękowego w wersji cyfrowej na
płycie CD lub DVD do dnia …………….. *
2. Wyrażam zgodę na nieodpłatne, wielokrotne wykorzystanie przez Park przekazanych
fotografii/filmów/nagranych dźwięków do celów edukacyjnych na następujących polach
eksploatacji:
 utrwalanie na papierze, na elektronicznych nośnikach informacji;
 zwielokrotnianie przy zastosowaniu urządzeń reprograficznych (kserografy), technik
drukarskich i komputerowych;
 wprowadzenie do pamięci komputera;
 publikacje,
 udostępnienie przez wprowadzenie do Internetu w portalu internetowym
www.slowinskipn.pl
oraz na ich rozpowszechnianie bez ograniczenia terytorialnego na czas nieokreślony, zachowując
do nich osobiste prawa autorskie
3. Nie wykorzystam w celach zarobkowych żadnej fotografii/filmu/nagranego dźwięku
wykonanych w ramach Zezwolenia udzielonego przez Dyrektora SPN 
4. Nie udostępnię w celach zarobkowych osobom trzecim fotografii/filmów/nagranych dźwięków
wykonanych w ramach Zezwolenia udzielonego przez Dyrektora SPN 
5. Zobowiązuję się do każdorazowego umieszczenia informacji, że prezentowane przeze mnie
fotografie/film/nagrane dźwięki powstały na terenie Słowińskiego Parku Narodowego / we
współpracy ze Słowińskim Parkiem Narodowym *
6. Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących ochrony przyrody na terenie
Słowińskiego Parku Narodowego oraz bezwzględnego wykonywania poleceń wydawanych
przez Służby Parku
7. Jestem świadomy/a zakazu biwakowania, budowania czatowni, zanęcania i innych czynności
wpływających na zachowanie zwierząt i bezpośrednio oddziałujących na przyrodę Parku
8. Zobowiązuję się do wniesienia opłat związanych z fotografowaniem/filmowaniem
/nagrywaniem dźwięków* w celach edukacyjnych poza szlakiem turystycznym zgodnie z
obowiązującym Zarządzeniem Dyrektora SPN
9. Nie będę fotografował/a i/lub filmował/a gatunków zwierząt, przy których zamieszczono znak
„(3)” w załączniku Nr 1 do Rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 14.12.2016r. w
sprawie ochrony gatunkowej zwierząt (Dz.U.2016.2134.)
10. Zobowiązuję się do zgłoszenia wejścia odpowiedniemu Konserwatorowi Obwodu Ochronnego.
*niepotrzebne skreślić
Nieprzestrzeganie przepisów w zakresie ochrony przyrody, niewykonywanie poleceń wydawanych przez Służby
Parku oraz niezgłoszenie wejścia odpowiedniemu Konserwatorowi Obwodu Ochronnego jest równoznaczne z
utratą ważności zezwolenia podczas kontroli przez Służby Parku.
Zapoznałem/am się z zasadami udostępnienia Parku do fotografowania i filmowania w celach edukacyjnych oraz
z zasadami wjazdu pojazdów na teren Parku, zawartych w obowiązującym Zarządzeniu Dyrektora Słowińskiego
Parku Narodowego w sprawie zasad i opłat za udostępnianie Słowińskiego Parku Narodowego w celach
edukacyjnych, turystycznych, rekreacyjnych i sportowych oraz do fotografowania i filmowania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych w celach niezbędnych dla realizacji
zadań statutowych SPN (zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997
(Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 ze zm.).
………………………………
(data, podpis)
Słowiński Park Narodowy
76-214 Smołdzino, ul. Bohaterów W-wy 1A
tel. 598489100; fax 598117509
www.slowinskipn.pl; e-mail: [email protected]
WNIOSEK
o wjazd samochodem na teren SPN
Imię i nazwisko
Marka samochodu
Adres zamieszkania
Numer rejestracyjny
Termin pobytu
Cel pobytu:
fotografowanie / filmowanie / nagrywanie dźwięków* w celach edukacyjnych
(cele edukacyjne rozumiane są jako działalność wystawiennicza, wydawnicza i popularyzatorska nie służąca
osiąganiu korzyści majątkowych)
* niepotrzebne skreślić
Zapoznałem/am się z zasadami udostępnienia Parku do fotografowania i filmowania w celach edukacyjnych oraz
z zasadami wjazdu pojazdów na teren Parku, zawartych w obowiązującym Zarządzeniu Dyrektora Słowińskiego
Parku Narodowego w sprawie zasad i opłat za udostępnianie Słowińskiego Parku Narodowego w celach
edukacyjnych, turystycznych, rekreacyjnych i sportowych oraz do fotografowania i filmowania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych w celach niezbędnych dla realizacji
zadań statutowych SPN (zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997
(Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 ze zm.).
………………………………
(data, podpis)