rrrn-mq-P]_oFTil

,,,.,, r,
*-rii,,i,ffi
^- Jri:ilickbrrnr
8?'a{Jf rl;r;tnr- ul. il.ticl<laJtr".;ii'r-a
r,
:
i,'1
.,t
pi"",qiru
i"r;u G*;ffi,,' :,
::
lednostkiorganizacyjriejZUS
tednostki
ZU'S
F"
.
:
,
,
,
I
'
!
'
l
i
.
r
'
.
:
,
.
,
.
1
:
.
.
WOPI,ACANIUSKI,ADEK
.
'E^"
M;fut{r,lqV4f
i;,.iiiiir$iriie;ix:ri:w;*ivcr
I
:
'
. ..'
z
datau4'danra
:
1
.
,
,
r
.
. ....-
].
A
x'*q1'.]1...Nrzaiwiaiicz.en;iai.Lg174||zN1| /002|s|:
-P.
\'
2. Danewnioskodawcy
(platnikaskladek):
'
. .'
'
'
'
: "ii s; Yk ;o; 'iri^mi : i] E
l ] "' 1
r ' Z , { DrG. .M
r <I iNr 'Y
y r/nunl ,. F
r FC^Z E
^ ^w^S^K
' , :I :E. *G
. -o- ,2- .0- 8 2 : 4 l 0 s T A R Y T ASR G :
N a z w a l N; ;a, ;z: ;w
/ A' Tdi A
r ens^ r: {UnR
s rw, ,I-Er ,R
NIP
ffi5 7. 9
5 4 I
-
4 5
REGON
05l 5J l 39 l e
8 l 88 l08 l 0 J T - T - I - T l
l 00 l001l 0
t
P B S E LI |
)
| | | | IIlIT__l
-
Seriai nr dowodu osobistego*/ paszportu*
m
podqie siq numery NIP i REGON, a w przypadku braku tych numer6w lub jednego z nich - numer pESEL
lttb seriq i
numer dowodu osobistego albo paszportu)
3.
!
;
Zaiwiadcza sip, 2e wnioskodawca (platnik skladek) zgbowiaZauy,jest do oplacania skladek na:
t
, i
. '
, a) rrbezpieczeniaspoleczne
:
*
b) FmdrrsrEmeryturPo,rrosto,wyeh
_
c)trbezpjeczeniezdrowotne*
.
d) Funduszp{?9y*
..," i I
t . :
'i',
, - - 1
'.,
j
.'
' ;t
, >
4
'"
',.
:
i :
1
I
I:
I
!
,
' r.-
e) @riP+aeowniezyeh-*
R
T
nic posiadazaleglo3ciwedlug stanu na dzieii
;
rrrn-mq-P]_oFTil
t - t
I
t ' |
dzieh - rniesiqc -
$
rok
il
7
i
)
Zaiwiadczeniewyda.lesignawniosek platnikasktadek, napodstawie arr.50 ust.4 iart. 123 ustawy z13 pa1dziernika
1998r'o systetnieubezpieczerispolecznych(tekstjednolity Dz.lJ.z2009r. Nr 205,poz.l'585 ze zmJ orizan.2lT
i2lg
K o d e k s u p o s t q p o w a l i a a d m i n i s t r a c y j n e g o |
,
;
a
*q
C\t
@
lIERGWNIK
,, ,'
;:iAt40llzlElNm/fttrrEt'u\Tu.
:-1\,,
-frlL?rv'rr'1
':
-,:
ll
T='
F
F
Gabt-"!afnWnlo*inc
v t
,,j
Cf
'ir
'
i
:it
-
E
'rj
*-T
d-
i
i
q.
--f
r-f
\.I\
,ii',i;,.
'
n
)
v
ur'
\
*
::
I
,
I
;-
Y
'
ilt'
:rr
t
nreg{uehne
I
=
:
a
":, r,
"f;l 5
.X
'".if\,i'
j
V
:
rkreilii
7
zuss-72
t
j
t,
-
E
l
L-