DEKLARACJA ODBIORU ODPADÓW ZE STATKU

DEKLARACJA ZDANIA ODPADÓW ZE STATKU W PORCIE MORSKIM1 SZCZECIN
ŚWINOUJŚCIE
Część A – Wypełnia dyspozytor portu
A.1.
A.3.
Data i godzina otrzymania deklaracji:
A.2.
Nr „Informacji o odpadach znajdujących się na statku do przekazania
przed zawinięciem do portu” przekazanej w systemie PHICS (jeśli
dotyczy):
PHICS – SZ –
Nr deklaracji:
D – SZ –
D – ŚW –
A.4.
Reda (data i godzina; jeśli dotyczy):
PHICS – ŚW –
A.5.
Miejsce postoju statku:
A.6.
Zawinięcie do nabrzeża (data i godzina):
A.7.
Uwagi dyspozytora:
A.8.
Zatwierdził (nazwisko dyspozytora):
Część B – Wypełnia agent/kapitan statku
B.1.
Nazwa statku:
B.2.
Nr IMO i znak wywoławczy:
B.3.
Tonaż brutto statku (GT):
B.4.
Rodzaj statku:
B.5.
Typ statku wg §§ 11 i 12 taryfy opłat portowych (jeśli dotyczy):
B.6.
Liczba osób na pokładzie:
B.7.
Data wprowadzenia „Informacji o odpadach znajdujących się na
statku do przekazania przed zawinięciem do portu” do systemu
PHICS (jeśli dotyczy):
TAK
B.10.
Przewidywany czas opuszczenia portu ETD (Jeśli dotyczy):
Poprzedni port
i
poprzedni kraj zawinięcia
(jeśli dotyczy):
B.11.
Dane kontaktowe agenta (nazwa i nr tel.):
B.5.1. Specjalne jednostki pływające (wybierz z listy):
TAK
B.5.2.
B.8.
B.9.
Statki zwolnione z ponoszenia opłat portowych (wybierz z listy):
Następny port zawinięcia
(jeśli dotyczy):
Część C – Wypełnia agent/kapitan statku
RODZAJE I ILOŚCI ODPADÓW, KTÓRE STATEK ZDAJE DO PORTOWYCH URZĄDZEŃ ODBIORCZYCH:
Ilość odpadów do zdania
Rodzaj odpadów
C.1.
Odpady olejowe i ich mieszaniny z wodą (Zał. I Konwencji MARPOL)
C.1.1
Szlam tj. szlam z odwirowywania paliw i olejów smarnych
C.1.2
Zaolejone wody zęzowe
C.1.3
Inne2
C.2.
Śmieci (Zał. V Konwencji MARPOL)
[m3]
–
–
C.2.1. Odpady żywnościowe
C.2.2
Tworzywa sztuczne
C.2.3. Inne2
C.3.
Ścieki (Zał. IV Konwencji MARPOL)
–
C.3.1. Ścieki
C.4.
Odpady związane z ładunkiem2
–
Pozostałości z oczyszczania spalin2 (Zał. VI Konwencji MARPOL):
–
C.4.1.
C.5.
C.5.1.
1
Właściwe zaznaczyć
2
Wymienić