lub WYrobu przeznaczonego do kontaktu z żYwnością`łApplication

lub WYrobu przeznaczonego do kontaktu z żYwnością`łApplication

..,
dnia/date
Nr/No........../..........
tPGts/s l2r
wniosek o dokonanie granicznej kontroli sanitarnei środkaspożywczego/materialu
lub WYrobu przeznaczonego do kontaktu z żYwnością'łApplicationlor the border sanitary control
of {oodstuffs/materials or articles intended to come into contact with {oodt)
ldenty{ikacja partii/ldenti{ication o{ the batch:
Nazwa środka spożywczego/materiału lub wyrobu przeznaczonego do kontaktu z żyWnością')/
Name of foodstuff/material or article intended to come into contact with food'):
sppcVtlkacla panll W 7aląc7enlu 'speclllcallon ol the batch ln lhe annex
Kraj przywozu
-
zKraj przeznaczenia
-
do r'Country of importation
-
'
from Country of destination
-
to
rl
Wielkośćpadii, Waga blutto/netto/Batch size, gross/net Weight
Wielkośći rodzajlilośćopakowań/size and type of packaging/Numbel of packaging: .''...''.
Data minimalnej trWałości/Terminprzydatności do spożycia")/Expiry date/shelf_life")
lmporter/Eksporter')/mporter/Exporter")l
Osoba odpowied/ialna /a towar Person responsible lor goods:
ProducenVProducerl
Numer zołoszenia/ sped\'ło'Declaration n um ber/forwa rder:
PrzewidVWanV termin przekroczenia granicv/lntended date of border crossing: ..,,..,,,..,,,..,,...
Przejściegraniczne/Border check point|
r)Wypelnia ŻglasŻaiący towar do granicznej kontroli sanitarnei W trŻech egŻemplarŻach (oryginal poŻostaie u przeprowa
dŻającego granicŻną kontrolę sanitarną państwowego inspektora sanitarnego, a dwie kopie Ż nadanym numerem PGls/sl
otrzymuje wnioskodawca)fo be completed by the person applying for the border sanitary control on three copies
(the original for the state sanitary inspector conducting the border sanitary control and two copies with the number
given by the State Sanitary lnspection Body for the applicant).
2lWypelnia organ PanśWowei lnspekcji Sanitarnej/To be completed by the State Sanitary lnspection Body'
NippoTrTpbnp skrpsli, /Dplptp if indpDli, dblp.
lnne ralacrniki do wniosku OLher annexes Lo Lhe application:
2
3.
Towar"'łGoodstt):
! przeznaczony do wolnego obszaru celnego/składu wolnocłowego")/intended for free zone/duty free ware_
E przeznaczony do innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej/krajóW trze
cich')/intended for Member States of the European Union other than the Republic of Poland/third countries')
tr spełnia wymagania W zakresie Wymagań zdrowotnych określonych W ustawie z dnia 25 sierpnia 2006 r'
o bezpieczeństlvie żyvvnościiżyvvienia (Dz. U. Nr 171, poz' 1225)/fulfil the health requirements specified in
the Act of 25 Aueust 2006 on Safetv of Food and Nutrition (OJ No 171, item 1225)
Podmiot zgłaszający towar do granicznej kontroli sanitarnej
/Operator applying for the border sanitary control of goods
...., dnia/date
ZaIącznik do wniosku nr...''...''..'''..
z
dnia
tt_)/Annex
to the application
'''''''''''''''''''''''''''
(date)-t-)
.., dnia/date
N1/No ..'ićiś./śii)1...''
Specyfikacia partii/Specilication oI the batch
Lp.
Nazwa środkaspożywczego/
materiału lub wyrobu
przeznaczonego do kontaktu
z żylJVnością"łName
of foodstuff/material or alticle
intended to come into contact
with food')
Nr panii
produkcyjnej/
Batch No
Waga brutto/
netto/Gross/
net weieht
Wielkość
irodzaj/ilość
Size and type
of packaging/
Number
of packaoino
Data
minimalnej
trWałości/termin
plzydatności
do spożycia'ł
Expiry date/
Shelf life')
Podmiot zgłaszający toWar do granicznej kontroli sanitarnej
/Operator applVing for the border sanitarV control of goods
...., dnia/date
(piecŻątka, imię i naŻWisko, podpis
/śamp,]n name and surname, signature)
Wlaściwe zaŻnaczyćlMark appropriate'
""")Wypelnia sięW przypadku' gdy partia sklada się Ż różnych rodŻaiówtegosamegotowarU' Można nieWypelniaćW przy
padku tranzytu towarów do innych państw czlonkowskich Unii Europejskiej/To be completed in case the batch of a product is not homogenous. May not be completed if the goods are in transit to other Member States of the European
"")