docWniosek - ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek - ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk
WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK UTRATY LUB USZKODZENIA A. CZ OGNIOWA I. DANE OGÓLNE 1. Nazwa firmy i adres Ubezpieczaj cego. ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 2. Nazwa firmy i adres Ubezpieczonego, je eli jest inn osob ni Ubezpieczaj cy. ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Je eli Ubezpieczony jest inna osob ni Ubezpieczaj cy prosimy o odpowiedzi na poni sze pytania oddzielnie dla Ubezpieczaj cego i Ubezpieczonego. 3. Status prawno-finansowy ....................................................................................................................................... 4. Rodzaj dzia alno ci (produkcji) ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 5. Posiadane dodatkowe lokalizacje (dzia alno i adres). ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Je eli Ubezpieczaj cy/ Ubezpieczony posiada wi cej ni jedn lokalizacj odpowiedzi na poni sze pytania dla ka dej z lokalizacji oddzielnie. prosimy o 1 6. Rodzaj u ywanych surowców ....................................................................................................................................... 7. Rodzaj produkcji gotowej ....................................................................................................................................... 8. Produkcja (dzia alno ) uboczna ....................................................................................................................................... 9. Czy u ywane s niebezpieczne technologie? ...................... Je li tak, to jakie? ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 10. Czy stosowane s materia y atwopalne?................ Je li tak, to jakie? ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 11. Czy stosowane s materia y wybuchowe? ............... Je li tak, to jakie? ...................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 12. Czy budynki, w których prowadzona jest dzia alno s w asno ci Ubezpieczaj cego/ Ubezpieczonego? ....................................................................................................................................... a) Je li tak, prosimy poda rok budowy poszczególnych obiektów: - najstarszy ................................................................................................................. - najnowszy ................................................................................................................ b) przeprowadzone remonty kapitalne - rok ..................................................................... c) stan obiektów zg aszanych do ubezpieczenia ................................................................................................................................ 13. Czy jest w asna stacja paliw? (po zabezpieczenia) enie, rodzaj i pojemno zbiorników, sposoby ....................................................................................................................................... 2 ....................................................................................................................................... 14. Opis zagro naturalnych ze szczególnym uwzgl dnieniem ryzyka powodzi dla ww. lokalizacji. ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... II. ZASTOSOWANE ZABEZPIECZENIA 1. Ga nice - rodzaj ....................................................................................................................................... - ilo ....................................................................................................................................... - data legalizacji ....................................................................................................................................... - czy umieszczone s w widocznych miejscach ....................................................................................................................................... 2. Hydranty - rodzaj sieci ....................................................................................................................................... - ci nienie ....................................................................................................................................... - rozmieszczenie ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 3. Baseny (lub inne zbiorniki przeciwpo arowe) ....................................................................................................................................... - pojemno ....................................................................................................................... ilo pomp ....................................................................................................................... - czy pompy s sprawne? .................................................................................................... 4. Z jakich róde dostarczana jest woda? (wodoci g publiczny, studnia, rzeka, jezioro, zbiornik zaporowy) ....................................................................................................................................... 3 5. Czy znajduj si samoczynne urz dzenia ga nicze? .................... - je eli tak prosimy wymieni jakie ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... - jakie mienie chroni ....................................................................................................................................... - jaki % mienia jest obj ty t ochron ....................................................................................................................................... 6. Czy znajduj si elektroniczne urz dzenia sygnalizuj ce powstanie po aru (prosimy wymieni jakie) ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... - jakie mienie chroni ....................................................................................................................................... - jaki % mienia jest obj ty t ochron ....................................................................................................................................... 7. Czy jest w asna stra po arna? ........................................................................................... - liczba osób zatrudnionych ............................................................................................... - liczba osób na jedn zmian ............................................................................................ - cz stotliwo szkole ...................................................................................................... - wyposa enie ................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 8. Odleg od najbli szej jednostki Zawodowej Stra y Po arnej ......................................... - przybli ony czas dojazdu .................................................................................................. 4 - sposób zawiadamiania ZSP .............................................................................................. - czy stra ma atwy dost p do wszystkich budynków ......................................................... 9. Czy s oznakowane: - drogi po arowe ................................................................................................................ - drogi ewakuacyjne............................................................................................................ - wyj cia ewakuacyjne ........................................................................................................ - miejsca gdzie znajduje si sprz t przeciwpo arowy .......................................................... . 10. Czy drogi i wyj cia wymienione w pkt 9 s zawsze wolne? ............................................. 11. Czy na ca ym terenie obowi zuje zakaz palenia tytoniu? .................................................. - czy s wyznaczone miejsca palenia tytoniu ....................................................................... 12.Czy teren (w danej lokalizacji) jest podzielony na kilka samodzielnych jednostek (np. budynków) ........................................................................................................................ - je li tak to na ile ............................................................................................................... - czy budynki s w zabudowie lu nej czy zwartej ............................................................... - jaka jest najwi ksza odleg pomi dzy budynkami ........................................................ - jaka jest najmniejsza odleg pomi dzy budynkami ....................................................... 13. Jaki obszar zajmuje zak ad (g ówna lokalizacja)?.............................................................. 14. Z jakich materia ów zbudowane s budynki? - palne ....................................................................................................................................... - niepalne ....................................................................................................................................... 5 rodzaj pokrycia dachu - palny ....................................................................................................................................... - niepalny ....................................................................................................................................... 15. Czy s ogniomury?........................................................................................................... - wysoko ponad najwy szym dachem.............................................................................. - grubo ogniomuru (najwi ksza, najmniejsza).................................................................. 16. Rodzaj zastosowanego ogrzewania budynków ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... - czy s u ywane piecyki – jakie? ....................................................................................................................................... - czy jest w asna kot ownia ............................................................................................... - na jaki opa ....................................................................................................................................... - jak sk adowany jest opa ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 17. Czy przy produkcji jest u ywany otwarty ogie ?.............................................................. 18. W jaki sposób sk adowane s towary? -w magazynach.................................................................................................................. - na wolnym powietrzu ....................................................................................................... 19. Czy zatrudniony jest specjalista do spraw ppo .? ............................................................. 20. Czy dokonywane s kontrole ppo .?................................................................................. 6 - jak cz sto.......................................................................................................................... - czy komisyjnie ................................................................................................................. - ile osób ............................................................................................................................ - czy jest instrukcja w sprawie kontroli ............................................................................... - wydane zalecenia z ostatniej kontroli ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... - czy wydane zalecenia s realizowane ................................................................................... Prosimy za czy kopi ostatniego za wiadczenia wystawionego przez upowa nionego eksperta o sprawno ci zastosowanych zabezpiecze . 21. Czy obiekty dozorowane s przez stra ników?.................................................................. - ca odobowo .................................................................................................................. - je li nie, to w jakich godzinach ..................................................................................... 22. Czy praca w firmie przebiega ca odobowo?......................... Je li nie, to w jakich godzinach? ....................................................................................................................................... III. DANE DOTYCZ CE UBEZPIECZENIA 1. Miejsce ubezpieczenia ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... . 2. Okres ubezpieczenia ....................................................................................................................................... 3. Informacje szczegó owe dotycz ce przedmiotu ubezpieczenia: 7 Przedmiot Zakres ubezpieczeni ubezpieczenia a Suma ubezpieczeni a 4. Szkodowo w ci gu ostatnich 5 lat Data szkody Przyczyna szkody B. CZ Wg jakiej warto ci Wielko System ubezpieczeni a szkody Uwagi Wysoko otrzymanego odszkodowania KRADZIE OWA W przypadku pyta TAK/NIE prosimy o zakre lenie prawid owej odpowiedzi I. RODZAJ POSIADANYCH ZABEZPIECZE 1. Czy teren jest ogrodzony?................................................................................................... 2. Czy s kraty w oknach? ..................................................................................................... Je li tak, to w których pomieszczeniach.............................................................................. ....................................................................................................................................... 3. Czy s zamontowane zamki atestowane w drzwiach zewn trznych? TAK / NIE Je li nie, to rodzaje i ilo zamków ....................................................................................................................................... W przypadku lokalu najmowanego prosimy poda czy zamki w drzwiach wej ciowych do tego lokalu s atestowane? TAK / NIE 4. Dozór 8 1) w asny a) czy jest 24h/dob ? b) czy pracownicy ochrony s uzbrojeni? c) czy jest czno radiowa z Policja lub dru yn interwencyjn ? d) czy jest prowadzona ewidencja pojazdów wje aj cych na teren obiektu/zak adu? e) czy jest prowadzona ewidencja osób wchodz cych na teren obiektu/zak adu? f) czy jest wykonywany obchód ca ego obiektu/zak adu? Je eli tak, to z jak cz stotliwo ci ?...................................................................... 2) obcy (ochrona) a) czy jest 24h/dob ? b) czy pracownicy ochrony s uzbrojeni? / NIE c) czy jest czno radiowa z Policja lub dru yn interwencyjn ? d) czy jest prowadzona ewidencja pojazdów wje aj cych na teren obiektu/zak adu? e) czy jest prowadzona ewidencja osób wchodz cych na teren obiektu/zak adu? f) czy jest wykonywany obchód ca ego obiektu / zak adu? Je eli tak to z jak cz stotliwo ci ?....................................................................... g) prosimy poda nazw Agencji Ochrony Mienia TAK / NIE TAK / NIE TAK / NIE TAK / NIE TAK / NIE TAK / NIE TAK / NIE TAK TAK / NIE TAK / NIE TAK / NIE TAK / NIE ...................................................................................................................... h) czy Agencja posiada wa polis O.C. zawodowej / kontraktowej? Je li tak, prosimy poda nazw zak adu ubezpiecze i wysoko sumy gwarancyjnej. i) j) ....................................................................................................................... od kiedy Ubezpieczaj cy wspó pracuje z ww. Agencj Ochrony Mienia? ....................................................................................................................... czy wspó praca z Agencj Ochrony Mienia odbywa si na podstawie umowy TAK / NIE Je li Ubezpieczaj cym jest najmuj cy lokal/obiekt prosimy o podanie czy najemca posiada podpisan Umow . TAK / NIE 5. Czynne urz dzenia sygnalizacyjno-alarmowe - z wywo aniem alarmu na miejscu TAK / NIE Je li tak, prosimy o okre lenie zasi gu czujek ruchu, tj. czy znajduj si we wszystkich u ytkowanych przez Ubezpieczaj cego pomieszczeniach................................................. ................................................................................................................................... 9 - z wywo aniem alarmu w miejscu odleg ym TAK / NIE Je li tak, prosimy o okre lenie tego miejsca, np. portiernia, posterunek policji, agencja ochrony (patrol interwencyjny) ....................................................................................... 6. Szyby a) pancerne TAK / NIE ............................................. b) bezpieczne TAK / NIE c) przeciww amaniowe TAK / NIE typ: typ: ............................................. typ: ............................................. 7. Czy s drzwi atestowane? Je eli tak to jakie?...................................................................... ....................................................................................................................................... 8. Czy jest komputerowy system dyskretnego ostrzegania?..................................................... Czy system przewiduje w czenie do akcji za óg patrolowointerwencyjnych?................... 9. Sposób przechowywania warto ci pieni nych: a) w skarbcu - w szafach pancernych TAK / NIE - w szafach stalowo-betonowych TAK / NIE b) w pokoju skarbcowym - w szafie pancernej TAK / NIE - w szafie stalowo-betonowej TAK / NIE c) w pomieszczeniach kasowych - w szafie pancernej TAK / NIE - w szafie stalowo-betonowej TAK / NIE - w szafie stalowej TAK / NIE - w kasecie stalowej TAK / NIE Czy w/w schowek w którym s przechowywane warto ci pieni ne jest trwale przymocowany do pod a?............................................................................................... 10. Sposób dokonywania przewozu warto ci pieni nych. Prosimy o informacj przewozy gotówki s konwojowane. czy ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 11. Przez kogo dokonywany jest transport warto ci pieni nych? 10 ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... II. DANE DOTYCZ CE UBEZPIECZENIA 1. Miejsce ubezpieczenia ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 2. Okres ubezpieczenia ........................................................................................................ 3. Warto ci pieni ne w lokalu Przedmiot Suma ubezpieczenia ubezpieczenia System ubezpieczenia Zakres ubezpieczenia Uwagi 5. Pozosta e przedmioty ubezpieczenia Przedmiot Suma System ubezpieczenia ubezpieczenia ubezpieczenia Zakres ubezpieczenia Uwagi 4. Warto ci pieni ne w transporcie Maksymalny limit jednego transportu Liczba transportów w okresie ubezpieczenia Zasi g terytorialny transportu 6. Szyby i inne przedmioty od st uczenia i uszkodzenia Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia 11 Krótki opis przedmiotu ubezpieczenia z pkt. 6 ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 7. Szkodowo w ci gu ostatnich 5 lat Data szkody Przyczyna szkody Wielko szkody Wysoko otrzymanego odszkodowania wiadczamy, e wszystkie informacje podane we wniosku s prawdziwe i przyjmujemy do wiadomo ci, e niniejszy wniosek wraz z wszystkimi innymi dostarczonymi przeze mnie informacjami mo e stanowi podstaw umowy ubezpieczenia oraz jej integraln cz . Podpisanie niniejszego wniosku nie zobowi zuje wnioskodawcy ani Avivy do zawarcia umowy ubezpieczenia. Data Podpis Ubezpieczaj cego 12
