pobierz plik

Załącznik Nr 1/str. 1
................................................
(miejscowość, data)
Wykonawca/ Wykonawcy wsp‚lnie
ubiegający się o udzielenie
zam‚wienia*
* (w przypadku Wykonawc‚w wsp‚lnie ubiegających
się o udzielenie zam‚wienia w formularzu Oferty
należy wpisać wszystkich Wykonawc‚w wsp‚lnie
ubiegających się o udzielenie zam‚wienia)
Nazwa:…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Wojew‚dztwo:……………………………………………………………………….
Miejscowość:…………………………………………………………………………
Kod pocztowy:………………………………………………………………………
Kraj:……………………………………………………………………………………..
Adres pocztowy
(ulic, nr domu i lokalu):
……………………………………………
Tel.:………………………………………..
Fax:………………………………………..
e-mail: ………………………………...
Zarząd Powiatu Puckiego
ul. Orzeszkowej 5
84-100 Puck
O F E R TA
Przystępując do przetargu na OCHRONĘ UBEZPIECZENIOWĄ ZAMAWIAJĄCEGO zgodnie ze
Specyfikacją Istotnych Warunk‚w Zam‚wienia, oferujemy wykonanie zam‚wienia na następujących warunkach:
Oferta obejmuje okres ubezpieczenia wskazany w specyfikacji istotnych warunk‚w zam‚wienia to jest:
-
ubezpieczenia majątkowe: od 25.05.2010 r. do 24.05.2013 r.
-
ubezpieczenia
komunikacyjne:
trzy
okresy
roczne,
maksymalnie
komunikacyjnych zakończy się 23.05.2014 r.
Cena łączna:
……………………… zł
słownie .................................................................................................................
okres
ubezpieczeń
Załącznik Nr 1/str. 2
Akceptujemy wszystkie klauzule obligatoryjne od nr 1 do 14 oraz następujące klauzule
fakultatywne:
Nr
klauzuli
Nazwa klauzuli
TAK/NIE
Uwagi
15.
Klauzula wypłaty odszkodowania
3 pkt.
16.
Klauzula automatycznego wyr‚wnania sumy ubezpieczenia
5 pkt.
17.
Klauzula rozszerzająca ochronę o konsekwencje opad‚w śniegu
5 pkt.
18.
Klauzula miejsca ubezpieczenia
5 pkt.
19.
Klauzula zgłaszania szk‚d
5 pkt.
20.
Klauzula zaliczki na poczet odszkodowania
3 pkt.
21.
Klauzula usunięcia pozostałości po szkodzie
5 pkt.
22.
Klauzula składowania
5 pkt.
23.
Klauzula funduszu prewencyjnego
10 pkt.
24.
Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych i przeciw
kradzieżowych
10 pkt.
25.
Klauzula ochrony mienia nie przygotowanego do pracy
5 pkt.
26.
Klauzula katastrofy budowlanej
5 pkt.
27.
Klauzula zalaniowa
5 pkt.
28.
Klauzula ubezpieczenia prac budowlano-montażowych
7 pkt.
29.
Klauzula ochrony mienia wyłączonego z eksploatacji
7 pkt.
30.
Klauzula ubezpieczenia mienia będącego poza ewidencją
5 pkt.
31.
Klauzula transportowania
5 pkt.
32.
Klauzula likwidacyjna dotycząca szk‚d powstałych w wyniku
kradzieży oraz wandalizmu
5 pkt.
Załącznik Nr 1/str. 3
Dotyczy wszystkich części Zam‚wienia:
1. Zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do przedstawienia Zamawiającemu rozbicia
składki na poszczeg‚lne jednostki Zamawiającego i ryzyka, przed podpisaniem umowy o udzielenie
zam‚wienia publicznego (dotyczy to r‚wnież ubezpieczeń wsp‚lnych).
2. Oświadczamy, że uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty i właściwego wykonania
zam‚wienia oraz przyjmujemy warunki określone w Specyfikacji Istotnych Warunk‚w Zam‚wienia.
3. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od daty upływu terminu składania
ofert.
4. Oświadczamy, że przyjmujemy wartości podane w Specyfikacji Istotnych Warunk‚w Zam‚wienia jako
podstawę do ustalenia wysokości każdego odszkodowania bez odnoszenia ich do wartości nowej danego
środka trwałego.
5. Oświadczamy, że zawarte w warunkach umownych SIWZ zaproponowane przez Zamawiającego warunki
płatności zostały przez naszą firmę zaakceptowane.
6. Oświadczamy, że akceptujemy treść wzoru umowy o udzielenie zm‚wienia publicznego.
7. Następujące części niniejszego zam‚wienia powierzamy podwykonawcom:
L.p.
Nazwa części zam‚wienia
Uwaga: wypełniają tylko Wykonawcy, kt‚rzy powierzą wykonanie części zam‚wienia podwykonawcom
8. Oświadczamy, że (dotyczy Towarzystw ubezpieczeń Wzajemnych):
- w naszym statucie przewidujemy możliwość ubezpieczania os„b nie będących członkami towarzystwa;
- Zamawiający (jednostki Zamawiającego) są osobami nie będącymi członkami towarzystwa i nie będą
zobowiązane do udziału w pokrywaniu straty towarzystwa przez wnoszenie dodatkowej składki
ubezpieczeniowej w całym okresie realizacji zam„wienia, zgodnie z art. 44 ust. 2 Ustawy o działalności
ubezpieczeniowej;
- składka przypisana Zamawiającemu (jednostkom Zamawiającego) w okresie realizacji zam„wienia mieści
się w 10% składki przypisanej towarzystwu przypadającej na osoby nie będące członkami towarzystwa,
zgodnie z art. 44 ust. 3 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej.
9. Oświadczamy, że:
 osobą wyznaczoną przez Wykonawcę do informowania przedstawiciela Zamawiającego – Maximus
Broker Sp. z o.o. o bieżącym etapie likwidacji szkody jest:
………………………………………………………………………………………………….…………………….…,
imię i nazwisko
………………………………………………………………………………………………………………………..
telefon
………………………………………………………………………………………………………………………..
adres mailowy
 w przypadku zmiany ww. pracownika zobowiązujemy się do wyznaczenia nowej osoby do kontaktu
z przedstawicielem Zamawiającego w ciągu 5 dni roboczych od tej zmiany,
 zobowiązujemy się do informowania przedstawiciela Zamawiającego o przyjęciu i zarejestrowaniu
szkody w ciągu 3 dni roboczych od zgłoszenia,
 zobowiązujemy się, że w terminie 14 dni od zgłoszenia szkody będziemy pisemnie bądź e-mailowo
informować przedstawiciela Zamawiającego, na jakim etapie jest likwidacja szkody,
 zobowiązujemy się, że w terminie 30 dni od zgłoszenia szkody będziemy pisemnie bądź e-mailowo
informować przedstawiciela Zamawiającego, na jakim etapie jest likwidacja szkody w przypadku nie
zaspokojenia roszczeń poszkodowanego,
 zobowiązujemy się do informowania pisemnie przedstawiciela Zamawiającego o zakończeniu likwidacji
szkody i zajętym stanowisku.
10. Załącznikami do niniejszej oferty są:
 Oświadczenie nr 1,
 Oświadczenie nr 2,
 Pełnomocnictwo dla osoby podpisującej ofertę (jeśli umocowanie nie wynika z KRS bądź dokumentu
r‚wnorzędnego),
 Aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności
gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji


działalności gospodarczej, wystawione nie wcześniej niż 6 m-cy przed upływem terminu do składania
ofert,
Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie uprawnień do prowadzenia działalności
ubezpieczeniowej,
Og‚lne warunki wszystkich ubezpieczeń, kt‚re są przedmiotem zam‚wienia,
W sprawach nieuregulowanych w ofercie oraz Specyfikacji Istotnych Warunk‚w Zam‚wienia,
zastosowanie mają OWU stanowiące załącznik do niniejszej oferty. W przypadku wystąpienia sprzecznych
zapis‚w pierwszeństwo mają zapisy Specyfikacji Istotnych Warunk‚w Zam‚wienia i oferty.
Na złożoną ofertę składa się........... ponumerowanych stron z zachowaniem ciągłości numeracji.
Podpisano:
......................................................
(czytelny podpis lub w przypadku
parafki pieczątka imienna upełnomocnionego
przedstawiciela)