Oświadczenie majątkowe złożone w związku z objęciem funkcji.

Oświadczenie majątkowe złożone w związku z objęciem funkcji.

Dziennik Ustaw Nr 34
URZĄD Mil A STA
2224
vVpł.
•dnia
0&3EC1E FUKkCO!
WZÓR
fillCKlA
2 9 -04- 2016 j
Podpl5.wby A Y \ V g S ^ J ^ .
j
j
2 a t ą
«
n l k n r 2
|
przyjmującej. l~JMMk,i/.L.:.«'>...— |
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
3tza giwnyr-skacbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby aarządiającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną
oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta
1
aejEM.
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnie­
nia każdej z rubryk.
Z. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie doty­
czy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników mająt­
kowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością ma­
jątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części 8 zaś informacje niejawne dotyczące adre­
su zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej p o d p i s a n i a ) ,
M^3lLMMZŁQC2f\&
, fefeO.h!Q$M
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony^)
.ŁŁ91,^5A:
w ...fefeQWNJ£
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja!
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności go­
spodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne {Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162,
poz.1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz
ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie g m i n n y m (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23,
poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy
oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek
odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
— środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:
../\Q.Q;.QQ^..^I^i
— środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
papiery wa rtościowe:
ML.M^Sl.
na kwotę:
!......„.
Sr^..L./..V.ę?^..'..
,
— 2225 —
Dziennik Ustaw Nr 34
1. Dom o powierzchni:
...lfj.3
2
m , o
2. Mieszkanie o p o w i e r z c h n i : ! ^ - ^ , o
3.
1
G^SSPrgJSlfS? °
W
f
l
N
°^
Poz. 282
wartości•.Q£&Q/9.;QQQ.Wrt
wartości:0.6..££2-!2QQ. tytuł
^
a
a
o
0
O
2
f?..^!T....[^,?..T.Q&i.BJi<..W.y....
prawny: .QLT..IH.Q.T..B.Ri.8..L!^.y...
prawny:
b
CU^łOtUb. W
x:....:7f.^:..:..L^.<rri.:.
rodzaj gospodarstwa:
L2EN6KA)
, powierzchnia:
o wartości:
rodzaj zabudowy:
tytuł prawny:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
4. Inne nieruchomości:
^,^Am$m...39bm.
Q...^.JQOq^
,*tozIBfcfcft 0 gPH. 6 Q 0 m * Nfl *T<>R£fl
tytuł prawny:
..MS...SOTBllLNlJ Ui^ŁUtR §N06C
apw
(vjftb2ENSK.fi
lit.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
NIE
sowyzzi
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
r\l!F
^OfpNTPY
'..?.!.!•..:.....Vr..Vr...\../..S:.v.-...!
Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...\.:..-.^....^.^..:...'...v.?7r.i..
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
Nj£
^.Q.T.Y..ę£y
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
NlE..„30.TV.C2.y
Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: fe.....CD.Q..T.Y.^.^jf.
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skar­
bu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od ko­
munalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis
mienia i datę nabycia, od kogo:
,
N.]£....0)QTYC^
1
Dziennik Ustaw Nr 34
2226 —
Poz. 282
VI.
2
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
NIE &Qvyę&y
— osobiści
NlLsoTyc^y
,
M )F i ^ ' T V r P V
— wspólnie z innymi osobami
!...J.^...„Sr;^...\..?.h:.Trr...
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
MiF
1
TY") '7 V f i? V
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ....L^.l!-.....V.Y/..L./..k.^...
loso^iście''^
— wspólnie z innymi osobami
błl.fe .^!?J..Y.Q^r:Y.
N1F "iv "yTWr PW
Z
tego tytułu osiągnątem<ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.....r.A^.,.,>.f^..:..J,.)r.tr..,'...
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):
.....^.!.^.....^.QT.Y&^Y.
N.łlrr
— jestem członkiem zarządu (od kiedy):
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
.^.Q!J!jf.^(^ Y
....(^J.Ę.....s!^.!l!,Y.ę^Y.
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
.^J.fe....0^.!i.Y.ę.^Y.
Z tego tytułu osiągnąłem(ęiam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
.I^J.^....5?S50I/ęf^Y..
2. W spółdzielniach:
N]E...TO^YCgV
i\l'jp" w i t j Y r ' ? ' )
— jestem członkiem zarządu (od kiedy):
3
.\r..\hr:
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
S^.......{..Vr'.r^./.
..Mi.^r.
'NI
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
^Q.^y..^E^i.
i p "To T' v r b y
<
. tr^.,!...L~.'C'./......
Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....>!-..Vr.....v/.™..\..LV.'.'rf..'..
Dziennik Ustaw Nr 34
— 2227 —
Poz. 282
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
NIE
30TYCEY
t\i iF
"nn^Yf' £?v
jestem członkiem zarządu (od kiedy):
,,s^..~J.,.l.~£r<.!
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
.^i.E StO.T.Y.C^Y
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
.^J.!^....^.QT.Yę.?rj(
ł
Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ,,^l!rr.....Q?Q!IY.ę:.?Y,
Viii.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot
uzyskiwanych z każdego t y t u ł u - * ^ * ! ^
W M 0 %
WYNióSL
Al
42)^34
ZŁ
( I-U|
L?016e.J-
l f
&R.UT PO
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy
podać markę, model i rok produkcji):
NIE
3DTY02.Y
x.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki,
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
Dziennik Ustaw Nr 34
— 2228 —
Poz. 282
CZĘŚĆB
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie­
prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
(miejscowość, data)
1
2
3
Niewłaściwe skreślić.
Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodar
stwa rodzinnego.
Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.