WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU MIESZKALNEGO NA CZAS

WNIOSEK
O WYNAJEM LOKALU MIESZKALNEGO NA CZAS TRWANIA
STOSUNKU PRACY
1. Nazwisko i imię .............................................................................................................................
2. Adres zamieszkania........................................................................................................................
3. Kto jest najemcą (właścicielem) lokalu..........................................................................................
4. Tytuł prawny do zajmowania lokalu /decyzja, umowa najmu i data jego wydania
.............................................................................................................................................................
5. Ilość osób zameldowanych w miejscu zamieszkania wnioskodawcy.............................................
Lp.
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Data
zameldowania
Stosunek
pokrewieństwa
1
2
3
4
5
6
7
8
….....(potwierdza Dział Spraw Obywatelskich)
6. Data zameldowania w Zgierzu .....................................................
7. Dane o lokalu zajmowanym przez wnioskodawcę:
Powierzchnia całkowita ..............................m² powierzchnia łączna pokoi .........................m²
Wyposażenie lokalu w urządzenia techniczne: woda, wc, gaz, łazienka, ogrzewanie centralne,
ogrzewanie piecowe *
. ...................................................
(podpis Wnioskodawcy)
................................................
(potwierdzenie administracji
lub właściciela domu)
 właściwe podkreślić
1
8. Adres zamieszkania współmałżonka, o ile małżonkowie nie posiadają wspólnego miejsca
zameldowania ......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
9. Imię i nazwisko współmałżonka.....................................................................................................
10. Kto jest najemcą lub właścicielem lokalu zajmowanego przez współmałżonka .........................
.............................................................................................................................................................
11. Ilość zameldowanych osób w miejscu zamieszkania współmałżonka ..........................................
Lp.
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Data
zameldowania
Stosunek
pokrewieństwa
............... (potwierdza Ewidencja Ludności)
12. Dane o lokalu, w którym zameldowany jest współmałżonek:
Powierzchnia łączna lokalu ........................... m², powierzchnia pokoi łącznie ......................m².
Wyposażenie lokalu w urządzenia techniczne: woda, wc, łazienka, gaz, centralne ogrzewanie
................................................................................................................................................................
...................................................
(podpis Współmałżonka, telefon)
..................................................
(potwierdza administracja
domu lub właściciel)
2
13. Dochody uzyskiwane w rodzinie wnioskodawcy za okres pełnych trzech miesięcy
kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku (po odliczeniu kosztów ich uzyskania
oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe)
tj. ..............................................................................................................................................
Lp.
Imię i nazwisko
Wysokość dochodu
[brutto / netto]
Potwierdzenie
zakładu pracy
14.Uzasadnienie wniosku:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
3
15. Oświadczenie wnioskodawcy:

a) oświadczam, że ani ja ani mój współmałżonek nie jesteśmy właścicielami lub
współwłaścicielami domów jednorodzinnych, domów mieszkalnych bądź innych jeszcze lokali
mieszkalnych,

b) w związku z art. 23 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez
Wydział Gospodarki Nieruchomościami i Mieszkalnictwa Urzędu Miasta Zgierza, w celach
związanych z jego działalnością, w systemach informatycznych, wykazach i innych zbiorach
ewidencyjnych, moich danych osobowych podanych przeze mnie w związku z ubieganiem się
o lokal mieszkalny na czas trwania stosunku pracy.
...............................................................
(podpis Wnioskodawcy, telefon)
..............................................................
(podpis Współmałżonka/Konkubenta, telefon).
Zgierz, dnia ...........................................
Załączniki:
1/ Zaświadczenie o pozostawaniu w stosunku pracy
2/ Opinia zarządu klubu sportowego, do którego należy Wnioskodawca.
Ustalenia Wydziału Gospodarki Nieruchomościami i Mieszkalnictwa Urzędu Miasta Zgierza:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
4