zgoda na publikacje

………………………………………..
Miejscowość i data
Formularz zgody na rozpowszechnienie wspomnień w publikacji wydanej z okazji
70- lecia Szkoły Podstawowej im. Wincentego Witosa w Borku Strzelińskim
Imię i nazwisko autora: ………………………………………………………………………..
Jestem absolwentem Szkoły Podstawowej w Borku Strzelińskim w roku szkolnym
........................................................ .
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………......
Telefon lub adres e-mail: ………………………………………………………………….....
Tytuł –……………………………………………………………………………....................
(tytuł nie jest konieczny)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wymieniony artykuł jest mojego autorstwa. Wszelkie prawa własności
intelektualnej dotyczące artykułu należą do mnie oraz nie naruszają jakichkolwiek praw osób
trzecich.
Wydawca zastrzega sobie prawo do decydowania o terminie oraz sposobie publikowania i
udostępniania artykułu w publikacji poświęconej 70- leciu Szkoły Podstawowej im.
Wincentego Witosa w Borku Strzelińskim.
Wyrażam zgodę na nieodpłatną publikację artykułu przekazanego Komitetowi obchodów
70- lecia Szkoły Podstawowej w Borku Strzelińskim.
..........................................................
Czytelny podpis autora