Wniosek Promesa - MZK Kostrzyn

Wnioskodawca
Kostrzyn nad Odrą dn……………200….r.
…………………………….
( nazwisko i imię )
…………………………….
…………………………….
( adres zamieszkania )
MIEJSKIE ZAKŁADY KOMUNALNE
Spółka z o.o.
ul. Kopernika 4a
66-470 Kostrzyn nad Odrą
WNIOSEK
O ZAPEWNIENIU DOSTAWY WODY i ODPROWADZENIE ŚCIEKÓW
Proszę o zapewnienie dostawy wody i odbiór ścieków dla projektowanego budynku
mieszkalnego lub innej budowli…………………………. w Kostrzynie nad Odrą w
ul…………………………
działka nr
ewidencyjny……………………………………………………………………………………..
Na działce zamierzam zbudować dom mieszkalny, jednorodzinny wolnostojący.
Przewiduję następujące zapotrzebowania na wodę pitną w ilości:
1. Cele bytowe…………………………………………..
2. Cele usługowo – handlowe………………………………………
3. Inne cele (jakie)………………………………………………….
oraz zapotrzebowanie na odprowadzenie ścieków:
1. Cele bytowe……………………………………………….
2. Z działalności usługowo – handlowej……………………………
3. Z innej działalności (jakiej)………………………………………
Załączniki:
1. Podkład geodezyjny
…………………………..
( nazwisko i imię )
2. ………………………………..