KARTA REJESTRACYJNA Małżonka (Partnera) i Pełnoletniego

Dotyczy Spółek Grupy Saint-Gobain
GKR 01 - ZAŁĄCZNIK DO KARTY REJESTRACYJNEJ PRACOWNIKA
Nazwisko Pracownika
PESEL Pracownika
Imię Pracownika
KARTA REJESTRACYJNA MAŁŻONKA / PARTNERA / PEŁNOLETNIEGO DZIECKA
*prosimy zaznaczyć „x” odpowiednio w kratce poniżej
MAŁŻONKA PRACOWNIKA
PARTNERA PRACOWNIKA
PEŁNOLETNIEGO DZIECKA PRACOWNIKA*
ZAMIERZAJĄCEGO PRZYSTĄPIĆ DO UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO
Wypełnia odpowiednio Małżonek/ Partner/ Pełnoletnie dziecko Pracownika
1. DANE IDENTYFIKUJĄCE / ADRES
Nazwisko
Nr PESEL
Imię
Obywatelstwo
D D
Seria i nr dowodu osobistego / paszportu
_
M M
_
R R R R
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Adres do korespondencji:
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
_
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon
Adres e-mail
W przypadku zmiany adresu zobowiązuję się każdorazowo informować o tym Towarzystwo.
2. UPOSAŻENI
ZGODNIE Z WARUNKAMI UMOWY NA WYPADEK MOJEJ ŚMIERCI WYZNACZAM JAKO UPOSAŻONYCH:
Uposażony 1:
D D
Nazwisko i Imię
M M R
R
Data urodzenia (ddmmrr)
Nr PESEL
%
Adres zamieszkania
Procentowy udział w świadczeniu
Uposażony 2:
D D
Nazwisko i Imię
M M R
R
Data urodzenia (ddmmrr)
Nr PESEL
%
Adres zamieszkania
Procentowy udział w świadczeniu
Uposażony 3:
D D
Nazwisko i Imię
M M R
R
Data urodzenia (ddmmrr)
Nr PESEL
%
Adres zamieszkania
Procentowy udział w świadczeniu
Suma udziałów: 100 %
O ile nie ustalono inaczej, świadczenia zostaną podzielone w równych częściach pomiędzy Uposażonych, którzy pozostaną przy życiu po śmierci Ubezpieczonego
WYZNACZAM JAKO UPOSAŻONYCH ZASTĘPCZYCH (opcja nieobowiązkowa):
Uposażony zastępczy 1:
D D
Nazwisko i Imię
M M R
R
Data urodzenia (ddmmrr)
Nr PESEL
%
Adres zamieszkania
Procentowy udział w świadczeniu
Uposażony zastępczy 2:
D D
Nazwisko i Imię
M M R
Data urodzenia (ddmmrr)
R
Nr PESEL
%
Adres zamieszkania
Procentowy udział w świadczeniu
Suma udziałów: 100 %
3. DEKLARACJA DOBREGO STANU ZDROWIA MAŁŻONKA / PARTNERA / PEŁNOLETNIEGO DZIECKA
Potwierdzam, że nie przebywam na zwolnieniu lekarskim oraz nie podlegam hospitalizacji. Potwierdzam także, iż w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie
przebywałem/nie przebywałam na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 14 dni, ani nie podlegałem hospitalizacji. W przeciwnym razie przyjmuję do
wiadomości, iż przystąpienie do ubezpieczenia wymaga potwierdzenia zdolności ubezpieczeniowej na podstawie Oświadczenia o stanie zdrowia.
W przypadku nie potwierdzenia zdolności ubezpieczeniowej Towarzystwo ma prawo nie wyrazić zgody na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową.
Podpis Małżonka/Partnera/Pełnoletniego Dziecka
………….………….………….…
Data
TAK
NIE
………….………….
(złożony powyżej podpis będzie stanowił wzór podpisu Ubezpieczonego)
SG16MPD03.01m3420/3421/3422/3970/3971
© 2016 MetLife TUnŻiR S.A.
Strona 1 z 2
4. OŚWIADCZENIA MAŁŻONKA / PARTNERA / PELNOLETNIEGO DZIECKA PRACOWNIKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszej Karty Rejestracyjnej otrzymałem/am Ogólne Warunki Ubezpieczenia Grupowego, Warunki Ubezpieczenia Assistance oraz zostałem/am poinformowany/a
o konieczności zapoznania się z ich treścią . Wyrażam zgodę na objęcie mnie ubezpieczeniem na warunkach określonych w ww. dokumentach, jak również na wysokość sum ubezpieczenia.
W przypadku, gdy zakres umowy grupowego ubezpieczenia obejmuje grupowe ubezpieczenie „Świadczenie Assistance” przyjmuję do wiadomości, iż w ramach objęcia mnie ochroną z tytułu umowy
grupowego ubezpieczenia zawartej przez mojego Pracodawcę (Ubezpieczającego) z MetLife TUnŻiR S.A. (Ubezpieczycielem) będę dodatkowo objęty ochroną zgodnie z Warunkami „Świadczenia
Assistance, oraz zgodnie z Warunkami Ubezpieczenia:
„Opieka Medyczna” - w przypadku wyboru Pakietu Renta z Opieką medyczną
„Twoje Dziecko” - w przypadku wyboru Pakietu Twoje Dziecko .
w ramach Umowy Ramowej Ubezpieczenia w której Ubezpieczycielem jest Inter Partner Assistance S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51, a Ubezpieczającym –
MetLife TUnŻiR S.A.
Przyjmuję do wiadomości, iż MetLife TUnŻiR S.A. oraz Inter Partner Assistance S.A Oddział w Polsce przetwarzać będą moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności
ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (w celu wykonania obowiązków wynikających z ich treści) oraz, że mam prawo dostępu do ich treści oraz do ich poprawiania.
Niniejszym upoważniam każdego lekarza, personel medyczny, podmiot wykonujący działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, do udzielenia MetLife TUnŻiR S.A. i jego
reasekuratorom, informacji o stanie mojego zdrowia, w zakresie niezbędnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji moich danych, ustalenia prawa do świadczenia z Umowy ubezpieczenia
oraz wysokości tego świadczenia. Upoważnienie obejmuje również ujawnienie powyższych informacji i udostępnianie MetLife TUnŻiR S.A. i jego reasekuratorom informacji o przyczynie mojej śmierci, z
wyłączeniem wyników badań genetycznych. Upoważniam także inny niż MetLife TUnŻiR S.A. zakład ubezpieczeń do udostępnienia MetLife TUnŻiR S.A. przetwarzanych przez siebie moich danych
osobowych, w zakresie niezbędnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji moich danych, ustalenia prawa do świadczenia z Umowy ubezpieczenia oraz wysokości tego świadczenia, a także
informacji o przyczynie mojej śmierci. Kopia niniejszego upoważnienia posiada taką samą ważność jak oryginał. Niniejsze upoważnienie pozostaje ważne po mojej śmierci.
Niniejszym upoważniam Narodowy Fundusz Zdrowia do udzielenia MetLife TUnŻiR S.A. i jego reasekuratorom informacji o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki
zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności MetLife TUnŻiR S.A. oraz wysokości świadczenia. Kopia niniejszego upoważnienia
posiada taką samą ważność jak oryginał. Niniejsze upoważnienie pozostaje ważne po mojej śmierci.
Niniejszym upoważniam MetLife TUnŻiR S.A. do wysyłania korespondencji adresowanej do mnie na adres Ubezpieczającego. Jednocześnie upoważniam Ubezpieczającego do odbioru w moim imieniu
wyżej wymienionej korespondencji.
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na świadczenie usług za pomocą środków komunikacji elektronicznej przez Towarzystwo przy użyciu telefonu i poczty elektronicznej na
zasadach określonych w Regulaminie świadczenia usług Telefonicznego Systemu Informacyjnego oraz Portalu internetowego e-klient przez MetLife TUnŻiR S.A. za
pośrednictwem telefonu i systemu IVR oraz przy użyciu Internetu:
Xx TAK
Xx NIEX
- informacji dotyczących spraw związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia, w ramach której zostałem objęty ochroną
Xx TAK
Xx NIE
- oraz informacji handlowych
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie informacji identyfikacyjnych i teleadresowych przez spółki powiązane z
Xx TAK
Xx NIE
MetLife TUnŻiR S.A. w rozumieniu kodeksu spółek handlowych w celu promocji i marketingu oferowanych przez nie produktów i usług.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie przez MetLife TUnŻiR S.A. za pośrednictwem Portalu internetowego e-klient lub innego trwałego nośnika oraz za pomocą
Xx TAK
Xx NIE
środków komunikacji elektronicznej informacji rocznej o wysokości świadczeń przysługujących z tytułu umowy ubezpieczenia.
5. CZĘŚĆ OCHRONNA UBEZPIECZENIA
* Towarzystwo potwierdzi wysokość sumy ubezpieczenia i datę objęcia ochroną.
1. Wnioskuję* o objęcie mnie ubezpieczeniem na życie w ramach Pakietu dla Małżonków/Partnerów i
Pełnoletnich Dzieci ze składką miesięczną w wysokości 35,00 zł
2. Dodatkowo wnioskuję* o objęcie mnie ubezpieczeniem w ramach Pakietów Dodatkowych. Prosimy o zaznaczenie „X” w
wybranych opcjach.
Wariant 1
(składka miesięczna)
Wariant 2
(składka miesięczna)
Wariant 3
(składka miesięczna)
Lp
Nazwa pakietu ubezpieczeniowego
2.
Pakiet Twoje Dziecko
15,00 zł
21,00 zł
33,00 zł
3.
Pakiet Renta z Opieką Medyczną
8,00 zł
19,00 zł
35,00 zł
Podpis Małżonka/Partnera/Pełnoletniego Dziecka
………….………….………….…
Data
………….………….
(podpis powinien być zgodny ze wzorem podpisu złożonym na 1 stronie karty)
SG16MPD03.01m3420/3421/3422/3970/3971
© 2016 MetLife TUnŻiR S.A.
Strona 2 z 2
Aleje Jerozolimskie 98
00-807 Warszawa
+48 22 456 40 20
Fax: +48 22 456 40 21
www.mercer.com
Not Peer Reviewed
UPOWAŻNIENIE DLA BROKERA - DO DEKLARACJI
Nazwa firmy: Grupa Saint-Gobain
Polisy nr: P3421/9, P3422, P3420/1, P3421/8, P3420/3, P3420/4, P3421/6, P3421/7, P3421, 3422/1
W3970/9, W3971, W3970/1, W3970/8, W3970/3, W3970/4, W3970/6, W3970/7, W3970/5, 3971/1
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………..……Pesel: ………………………………………………
Mercer (Polska) Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie, adres: Al. Jerozolimskie 98, 00-807 Warszawa
informuje, że w związku ze świadczeniem usług brokerskich posiada status administratora danych
Pani/Pana danych osobowych, które:
§
§
§
zostały przez Panią/Pana dobrowolnie podane
zostały udostępnione przez Pani/Pana Zleceniodawcę/Pracodawcę oraz
które zostaną udostępnione przez MetLife TUnŻiR S.A.
Dane osobowe będą przetwarzane w celu świadczenia usług brokerskich, a także w celach
archiwizacyjnych, statystycznych oraz na potrzeby ewentualnych postępowań związanych ze
świadczeniem usług brokerskich. Mercer będzie przetwarzał następujące Pani/Pana dane osobowe:
Imię, Nazwisko, PESEL/datę urodzenia, wynagrodzenie (jeżeli tak stanowi umowa ubezpieczenia), adres
e-mail, telefon, stanowisko, nazwę firmy, w tym dane wrażliwe, tj. informacje o stanie zdrowia. Każdej
osobie, której dane są przetwarzane przez Mercer przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych
osobowych oraz ich poprawiania. W razie takiej konieczności dane mogą być udostępniane podmiotom
upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Mercer gwarantuje każdej osobie prawo wniesienia, w
przypadkach wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm., zwaną dalej „Ustawą”), pisemnego, umotywowanego
żądania zaprzestania przetwarzania danych ze względu na szczególną sytuację oraz prawo wniesienia
sprzeciwu wobec przetwarzania danych w przypadkach, wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5 Ustawy,
gdy administrator danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub wobec przekazywania
danych osobowych innemu administratorowi danych.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody
Wyrażam zgodę Mercer (Polska) Sp. z o.o. na przetwarzanie moich ww. danych osobowych (danych
niezbędnych do prowadzenia brokerskiej obsługi ubezpieczenia, w tym danych wrażliwych, tj. informacji
o stanie zdrowia), w celach archiwizacyjnych oraz na potrzeby ewentualnych postępowań związanych ze
świadczeniem usług brokerskich.
…………….……………………………………………
(data i czytelny podpis)