Raport GUMed - Rynekzdrowia.pl

Szanowny Pan
Ryszard Dubiela
Przewodniczący Rady Pomorskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia
Szanowny Panie Przewodniczący
W odpowiedzi na Pana Pismo należy zastrzec, że przeprowadzona przez pracowników
naukowych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego analiza jest oparta na pewnej próbce
danych z ograniczonego okresu czasowego 8 miesięcy i tylko jednego Województwa.
Przekazujemy najważniejsze obserwacje z przeprowadzonych analiz mając nadzieję, na
dalszą wspólną pracę nad poprawianiem systemu finansowania ochrony zdrowia w naszym
kraju.
Przekazane dane są jednak wystarczające do postawienia uprawdopodobnionych hipotez i
wskazania kierunku dalszych badań.
W załączeniu przekazujemy analizę w wybranych 4 zagadnieniach.
I. Medycyna Ratunkowa.
Żaden z prywatnych podmiotów działających w obszarze szpitalnym nie podpisał kontraktu
na Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR). Dodatkowo wybór ten jest związany z
koniecznością przyjmowania pacjentów ze wskazaniami do pilnej hospitalizacji lub wręcz w
stanie zagrożenia życia.
Wszystkie szpitale utrzymują, że prowadzenie oddziału ratunkowego generuje straty.
Jeden ze szpitali publicznym zrezygnował właśnie z tych powodów z umowy na ryczałtową
umowę na szpitalny oddział ratunkowy.
Przyczyny tego stanu rzeczy leżą w sposobie obliczania przez NFZ należnej za prowadzenie
oddziału ratunkowego dobowej stawce ryczałtowej.
NFZ nie uzależnia stawki bazowej od potencjału danego SOR i jest ona taka sama w całym
województwie. Jednocześnie system wynagrodzenia na podstawie wykonanych świadczeń
zachęca do przyjmowania jak największej ilości jak najlżejszych pacjentów. Pacjenci,
którzy nie wymagają dodatkowej diagnostyki nie generują bowiem kosztów zmiennych a
są wliczani do wzoru i generują większe przychody w kolejnym roku.
W rezultacie pacjenci zamiast korzystać z zakontraktowanych na działalność w nocy i dni
wolne od pracy przychodni podstawowej opieki zdrowotnej trafiają do szpitala a dostęp do
SOR dla naprawdę potrzebujących jest ograniczony. Dodatkowo sytuacja taka utrudnia
ocenę czy potencjał SOR nie jest łącznie zbyt duży i czy środki publiczne pozostające w
gestii NFZ są w tym zakresie wydawane racjonalnie.
II. Obszary niekontraktowane przez placówki prywatne, nastawione na zysk.
Przekazane dane wskazują, że całe obszary opieki, które w warunkach zarówno naszego
jak i innych szpitali przynoszą straty, pozostają poza obszarem zainteresowania tych
jednostek.
Do obszarów tych należą między innymi: choroby wewnętrzne, pneumunologia,
neurologia, chirurgia ogólna, pediatria czy stacjonarne leczenie psychiatryczne.
III. Różnice w realizacji kontraktu w wybranych zakresach.
Poddaliśmy wstępnej analizie następujące zakresy świadczeń: okulistyka, ortopedia,
kardiologia i kardiochirurgia. Zakresy te są kontraktowane zarówno przez prywatnych jak i
publicznych świadczeniodawców.
III A. OKULISTYKA
1.Większość oddziałów okulistycznych w szczególności niepublicznych ZOZ
wykonuje jedynie zabiegi zaćmy a inne procedury z katalogu JGP w bardzo
ograniczonym zakresie. Poniżej porównanie szpitali publicznych, z których średnio każdy
realizuje prawie 13 procedur z niepublicznymi, które osiągnęły poziom niecałych pięciu
procedur średnio na szpital.
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Publiczny 2
Publiczny 1
Publiczny 4
Publiczny 3
Publiczny 6
Publiczny 5
Publiczne razem
Publiczny 7
Rys.1. Zakres wykonywanych procedur w oddziałach okulistycznych szpitali publicznych.
14
12
10
8
6
4
2
m
ze
6
ra
ne
bl
ic
z
Ni
ep
u
Ni
ep
ub
lic
z
ny
bl
ic
z
Ni
ep
u
lic
z
ub
Ni
ep
ny
5
4
ny
3
ny
Ni
ep
u
bl
ic
z
ny
bl
ic
z
Ni
ep
u
Ni
ep
ub
lic
z
ny
2
1
0
Rys. 2. Zakres wykonywanych procedur w jednostkach niepublicznych.
2.Część operuje tylko najłatwiejsze zaćmy( tzw zacmy niepowikłane B13)
np. jedna z niepublicznych jednostek wykonała 933 zabiegi , z tego tylko 10
to były zaćmy powikłane; dwie jednostki nie rozliczyły żadnej innej procedury w
analizowanym okresie.
Udział procentowy zaćm niepowikłanych w jednostkach publicznych (średnio 29,6%)
60
50
40
30
20
10
0
Public z ny 3
Public z ny 1
Public z ny 7
Public z ny 5
Rys. 3. Udział procentowy zaćm niepowikłanych wśród pacjentów szpitali publicznych –
średnio 30%).
120
100
80
60
40
20
0
Niepublic z ny 3
Niepublic z ne r az em
Niepublic z ny 1
Niepublic z ny 5
Rys. 4. Udział procentowy zaćm niepowikłanych wśród pacjentów szpitali niepublicznych –
średnio 83%).
3.Zabiegi przeszczepów rogówki są wykonywane jedynie w jednej z jednostek publicznych.
4.Zabiegi chirurgii witreoretinalnej B 16,17,81,83, w olbrzymiej
większości w tej samej placówce - ponad 90%
5.Część oddziałów nie przyjmuje (lub robi to zupełnie marginalnie) chorych
do leczenia zachowawczego.
6.Sytuacja taka prowadzi do sytuacji, że pacjenci cierpiący na zaćmę powikłaną innymi
schorzeniami muszą dłużej czekać na świadczenie, co istotnie narusza ich prawa do
równego dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.
III B. ORTOPEDIA
Odsetek operacji związanych z leczeniem złamań miednicy H61
Analiza w przypadku ortopedii jest dość trudna, biorąc pod uwagę, że funkcjonuje tylko
jeden podmiot niepubliczny. W analizie ograniczono się zatem do 3 szpitali publicznych
funkcjonujących podobnie jak niepubliczny w obrębie aglomeracji Trójmiasta oraz 1
publiczny (nr 5) działający w niewielkiej miejscowości. Za wyjątkiem Oddziału w
publicznym 4 pozostałe oddziały funkcjonowały w szpitalach posiadających umowę na
Szpitalne Oddziały Ratunkowe. Nie braliśmy pod uwagę jednostek mających jedynie
„chir. jednego dnia”
35
30
25
20
15
10
5
0
Publiczny_1
Publiczny_2
Publiczny_3
Publiczny 4
Publiczny_5
Niepubliczny
Ryc.5. Przedstawia odsetek pacjentów, którym wykonano operacje złamań kości
kończyn H62, H63. Umiarkowana wycena tych procedur (odpowiednio 88 i 69
punktów), relatywnie długi czas hospitalizacji oznacza, że realna marża szpitala jest
niewielka a w przypadku powikłań, nierzadkich u tego typu pacjentów, oznacza że
bywają także deficytowe.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Publiczny_1
Publiczny_2
Publiczny_3
Publiczny 4
Publiczny_5
Niepubliczny
Rys. 6.
3. Odsetek najbardziej dochodowych operacji H22 i H23 (artroskopia lecznicza w
trybie jednodniowym w znieczuleniu miejscowym 55 pkt, diagnostyczno-lecznicza –
26 pkt
Niepubliczny
Publiczny_5
Publiczny 4
Publiczny_3
Publiczny_2
Publiczny_1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Rys. 7.
4. Zakres wykonywany operacji – ilość rodzajów wykonywanych procedur może
potwierdzać koncentrację podmiotu niepublicznego na doborze najbardziej
opłacalnych procedur.
III C. KARDIOLOGIA
Uwaga: analizę ograniczono do placówek leczących pacjentów z OZW, pominięto także
placówki tzw. resortowe ze względu na osobne limity finansowe.
60
50
40
30
20
10
0
Publiczny_2
Publiczny_4
Publiczny_6
Niepubliczny_2
Publiczny_1
Publiczny_3
Publiczny_5
Niepubliczny_1
Rys. 8 Zakres wykonywanych procedur.
Wśród OZW
podmiotach prywatnych zdecydowana przewaga E14 (OZW- leczenie
inwazyjne < 4 dni) nad E13 (leczenie inwazyjne >3 dni). Przesłanka jest oczywista:
krótsza hospitalizacja to mniejsze koszty. Dłuższy pobyt oznacza również pacjenta
powikłanego.
- E14: E13 : w niepublicznym_1 = 45,578 vs
w publicznym_1= 1,04 , przy czym
preferowana E14 stanowi 70, 58% wszystkich OZW leczonych w niepublicznym_1 , zaś
tylko 43,86% wszystkich OZW leczonych w publicznym_1
- w liczbach bezwzględnych E14 jest również prawie 3,7 raza więcej w niepublicznym_1
(866 vs 232)
wniosek: dochodzi do preselekcji chorych na etapie kwalifikacji do leczenia
w ośrodku komercyjnym: cięższy stan kliniczny pacjenta dyskwalifikuje go z leczenia w
tym ośrodku. Możliwa jest również interpretacja, że powikłany pacjent jest
przenoszony we wczesnym okresie do ośrodka publicznego. Prawdopodobnie
działają oba te mechanizmy.
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Niepubliczny_2*
Publiczny_2
Publiczny_4
Publiczny_6
Niepubliczny_1
Publiczny_1
Publiczny_3
Publiczny_5
Ryc. 9. Stosunek E14 do E13
Publiczne
E14
E13
Niepubliczne
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Rys. 10. Relacja zrealizowanych procedur E13 i E14
Brak w ośrodku komercyjnym (niepublicznym_1 ) grup E53 (niewydolność krążenia >69
r.z. lub z pw.) i E54 (niewydolność krążenia < 70 r.ż. lub bez pw.) W ośrodku
niepublicznym_2 był w analizowanym okresie tylko jeden pacjent zakwalifikowany do
grupy E53. W ośrodku publicznym_1 jest ich łącznie 199 (E53 102, E54 97). Część chorych
ze zrekompensowaną niewydolnością krążenia wymaga diagnostyki inwazyjnej, celem
wyeliminowania niedokrwienia jako potencjalnej przyczyny dekompensacji. Jednakże
chorzy z niewydolnością serca jako grupa są jednak z reguły kosztochłonni, a przede
wszystkim blokują łóżka przedłużającą się hospitalizacją. Ich brak w ośrodku
komercyjnym może świadczyć o eliminowaniu takich chorych na wstępnym
etapie oceny klinicznej.
Oczywiście istnieje możliwość, że chorzy z niewydolnością serca zostali poddani
rewaskularyzacji i rozliczeni jako planowe PCI lub nawet OZW (dekompensacja krążenia z
dodatnimi troponinami). Jednak takie działanie nie zawsze jest możliwe i medycznie
uzasadnione, stąd zupełny brak E 53 i E54 może świadczyć o planowym unikaniu chorych
z niewydolnością serca (preselekcja) lub o nadmiernym rozszerzaniu wskazań do
rewaskularyzacji u takich pacjentów.
Należy dodać, że powyższe grupy można także rozliczyć na oddziale chorób wewnętrznych.
W zdecydowanej większości te oddziały są w publicznych szpitalach deficytowe a w
województwie pomorskim nie ma prywatnego szpitala z zakontraktowanym oddziale
chorób wewnętrznych. Zatem ciężar leczenia szpitalnego pacjentów z niewydolnością
krążenia spada na jednostki publiczne.
20,00%
18,00%
16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
Publiczny_2
Publiczny_4
Publiczny_6
Niepubliczny_2
Publiczny_1
Publiczny_3
Publiczny_5
Niepubliczny_1
Ryc. 11 Udział procentowy grupy E53 w ogóle leczonych pacjentów
6.
Publiczne razem
Publiczny_6
Publiczny_5
Publiczny_4
Publiczny_3
Publiczny_2
Publiczny_1
Niepubliczny_2
Niepubliczny_1
Niepubliczne razem
0
2
4
6
8
10
12
rys. 12
Udział koronarografii (grupa E27) również może być przesłanką do dalszych
ewentualnych analiz. U jednego z niepublicznych świadczeniodawców stanowią one aż
60% sprawozdanych świadczeń, przez co średnia dla niepublicznych jest o kilkanaście
procent wyższa niż dla publicznych. Jednocześnie znacząca rozpiętość udziału tej
procedury wśród świadczeniodawców publicznych może sugerować różną strategię w
realizowaniu świadczeń planowych.
Niepubliczny_2
Niepubliczny_1
Publiczny_6
Publiczny_5
Publiczny_4
Publiczny_3
Publiczny_2
Publiczny_1
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
50
60
70
Rys. 13
Publiczne razem
Publiczny_6
Publiczny_5
Publiczny_4
Publiczny_3
Publiczny_2
Publiczny_1
Niepubliczny_2
Niepubliczny_1
Niepubliczne razem
0
10
20
30
40
Ryc. 14 Udział koronarografii w ogólnej liczbie sprawozdanych procedur.
III D. KARDIOCHIRURGIA
Średni wiek pacjentów rozliczonych jako grupa E05
- pomostowanie naczyń wieńcowych >69 r.ż. lub z PW
75
74
73
72
71
70
69
68
67
66
65
Publiczny
Niepubliczny
Rys. 15. Średnia wieku pacjentów kardiochirurgicznych – pomostowanie tętnic
wieńcowych (E05).
Jeden ze szpitali publicznych i jeden z niepublicznych rozliczyło łącznie w analizowanym
okresie ponad 300 (publiczn 187, niepubliczny 135) hospitalizacji. Pacjenci rozliczeni w
ramach tej grupy stanowili 60% ogółu w przypadku jednostki niepublicznej i niecałe
40% w przypadku jednostki publicznej. Jednostka publiczna wykonywała 7 a
niepubliczna 3 rodzaje procedur. Średnia wieku pacjentów różniła się pomiędzy
szpitalami o prawie 6 lat, co może potwierdzać tezę, że pacjenci byli selekcjonowani do
zabiegów pod kątem redukcji liczby ewentualnych powikłań i skróceniu okresu
hospitalizacji.
Podsumowanie
Jak zaznaczono na wstępie, zarówno analizowany okres jak i obszar geograficzny
analizy nie pozwala na wysunięcie ostatecznych wniosków, mogących w sposób
jednoznaczny potwierdzić występowanie w funkcjonującym systemie finansowania
ochrony zdrowia zjawiska selekcji pacjentów. Przedstawiona powyżej analiza uzasadnia
jednak postawienie takiej hipotezy. W celu jej weryfikacji należałoby przeprowadzić
analizę z okresu 3 lat z całej Polski.
1. Jednostki niepubliczne oferują mniejszy zakres oferowanych świadczeń, często
wykorzystującą ponad 50% swojego kontraktu na jedną procedurę.
2. Jednostki niepubliczne przeprowadzają procedury o wyższej marży.
3. Jednostki niepubliczne unikają pacjentów, których hospitalizacja byłaby dłuższa.
4. W niektórych sytuacjach może dochodzić do selekcji pacjentów pod względem
wieku.
Przeprowadzona przez nas analiza jest oparta jedynie na statyce przeprowadzanych
procedur. Określenie wieku pacjenta jest tylko jednym z czynników ryzyka planowanej
hospitalizacji. Pełna analiza wymagałaby zarówno pogłębionej analizy danych
sprawozdawczych jak i dokładniejszego badania dokumentacji medycznej na
wylosowanych próbach.
Prof. dr hab. Janusz Moryś
Rektor Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego