Endoskopowa dacryocystorhinostomia u pacjentów z

A. Sieśkiewicz i inni
PRACE ORYGINALNE
Endoskopowa dacryocystorhinostomia u pacjentów
z pozaworeczkowym typem niedrożności dróg łzowych
Endoscopic dacryocystorhinostomy in patients
with postsaccal stenosis of lacrimal duet
Andrzej Sieśkiewicz, Małgorzata Różańska-Kudelska, Iwona Obuchowska, Marek Rogowski
Klinika Otolaryngologii Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. M. Rogowski
*Klinika Okulistyki Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. Z. Mariak
Summary
Dynamic development of the endoscopic treatment of the lacrimal duct obstruction has been observed for the last 20 years.
Various causes of the tear outflow disorders, different levels of lacrlmal duct blockage may require different surgical approach
and sometimes additional modern equipment. The aim of the study was to present the results of treatment of possibly uniform
group of patients with lacrimal duct obstruction in whom the same method of endoscopic surgery was applied. Material and
method: 16 patients with postsuccal level of obstruction were qualified for the study. All of them were treated endoscopically
with mucosal flap formation. Patients in whom synechiae in the upper part of the sac or at the orifice of common canalicullus
were found during the procedure were excluded from the study, as well as the patients with Wagener’s granulomatosis and
posttraumatic form of lacrimal obstruction. Results. Release of epiphora and proper patency of lacrimal system corroborated by
irrigation test was achieved in 14 (87,5%) patients of the studied group. In 2(12,5%) patients recurrence of symptoms was observed.
In both cases too small osteotomy and lack of surgical technique precision were the cause of failure. No major complications
in the studied group were observed. Conclusions. Endoscopic dcryocystorhinostomy Is low traumatic and effective procedure
of surgical treatment of lacrimal duct obstruction. The success is determined by high precision of surgical technique.
H a s ł a i n d e k s o w e : endoskopowa DCR, niedrożność dróg łzowych
K e y w o r d s : endoscopic DCR, lacrimal obstruction
Otolaryngol Pol 2008; LXII (3): 326–329 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
Zaburzenia odpływu łez spowodowane niedrożnością dróg łzowych są w ostatnim czasie coraz częściej leczone za pomocą wewnątrznosowej chirurgii endoskopowej. Pomimo że leczenie zachowawcze za pomocą
antybiotyków i leków przeciwzapalnych oraz płukanie
dróg łzowych może początkowo zmniejszać dolegliwości, to zasadniczym sposobem terapii jest leczenie chirurgiczne. Pierwsze zabiegi wewnątrznosowe w celu
udrożnienia dróg łzowych opisane zostały już przeszło
sto lat temu przez Caldwella i Moshera [1, 2], jednak ze
względu na trudności techniczne związane z dobrym
uwidocznieniem pola operacyjnego zostały zastąpione
przez operacje z dojścia zewnętrznego. W roku 1989
McDonogh i Mering [3] opisali po raz pierwszy metodę endoskopowego, przeznosowego wytworzenia
połączenia nosowo-łzowego (dakryocystorinostomia,
DCR). Od tego czasu pojawiło się wiele doniesień
dotyczących modyfikacji zarówno samej techniki operacyjnej, jak i narzędzi chirurgicznych stosowanych
podczas zabiegu. Skuteczność endoskopowej DCR
oceniana jest w większości publikacji na około 90% [4,
5, 6] i nie odbiega w znaczący sposób od skuteczności
DCR dostępu zewnętrznego. Opisywanych jest jednak
wiele czynników mogących negatywnie wpływać na
sukces operacji endoskopowych. Są to m.in.: niewłaściwa kwalifikacja pacjentów i obecność zrostów
w kanaliku wspólnym lub kanalikach łzowych górnym
i dolnym, niedoskonałości techniki operacyjnej, brak
jednoczesnej korekcji patologii wewnątrznosowych,
współistnienie niektórych chorób ogólnoustrojowych.
Dokładna diagnostyka przedoperacyjna i dostosowanie metody leczenia endoskopowego do określonej
patologii dróg łzowych ma zasadnicze znaczenie dla
uzyskania dobrego efektu operacyjnego.
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
326
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
Endoskopowa dacryocystorhinostomia u pacjentów z pozaworeczkowym typem niedrożności dróg łzowych
Zamiarem autorów jest przedstawienie własnych
doświadczeń i analiza wyników leczenia endoskopowego pacjentów z pozaworeczkowym typem niedrożności dróg łzowych.
MATERIAŁ I METODA
W badaniach wzięło udział 16 pacjentów (13K
i 3M) z pierwotnym, pozaworeczkowym typem niedrożności dróg łzowych (niedrożność zlokalizowana
w okolicy ujścia przewodu nosowo-łzowego lub w samym przewodzie nosowo-łzowym). Typ niedrożności
określany był przez okulistę na podstawie sondowania
kanalików łzowych i testu irygacyjnego. Pacjenci,
u których w trakcie zabiegu operacyjnego stwierdzano
liczne zrosty w górnej części woreczka łzowego w okolicy jego dna i ujścia kanalika łzowego wspólnego (typ
woreczkowy i przedworeczkowy niedrożności), zostali
wykluczeni z badań. Do badań nie kwalifikowano
również chorych z podejrzeniem choroby Wegenera,
oraz pacjentów, u których niedrożność rozwinęła się
na skutek różnego rodzaju urazów, w tym również
urazów jatrogennych. Główną dolegliwością występującą u wszystkich operowanych pacjentów było
uporczywe łzawienie. U (25%) pacjentów niedrożność
dróg łzowych doprowadziła do powstania śluzowiaka,
u 2 (12,5%) chorych ropnia woreczka łzowego.
14 (87,5%) pacjentów operowano w znieczuleniu
ogólnym. U 2 (12,5%) pozostałych ze względu na
obciążenia kardiologiczne zastosowano znieczulenie
miejscowe wspomagane dożylnymi środkami uspokajającymi.
wyżej przyczepu małżowiny dolnej. Płat odsuwano
ku tyłowi w kierunku małżowiny środkowej. Osteotomię rozpoczynano od tzw. linii szczękowej (maxillary
line), a więc miejsca połączenia grubej kości wyrostka
czołowego szczęki cienką kością łzową. Początkowo
używano szczypiec Smith-Kerrison, ewentualnie dłuta,
a w końcowej fazie, w trakcie odsłaniania dna woreczka
łzowego i jego przedniej i tylnej granicy, precyzyjnego usuwania kości dokonywano za pomocą wiertarki
wewnątrznosowej i wiertła diamentowego. Osteotomię
poszerzano ku górze ok. 6–8 mm powyżej przedniego
przyczepu małżowiny nosowej środkowej, do momentu
pełnego uwidocznienia dna woreczka łzowego. Ku dołowi kość usuwano do wysokości małżowiny nosowej
dolnej, odsłaniając górną część przewodu nosowołzowego. Wprowadzenie sondy do kanalika łzowego
dolnego i wypchnięcie ściany przyśrodkowej woreczka
łzowego ułatwiało pionowe nacięcie ściany woreczka
i wytworzenie płatów śluzówkowych odchylanych
ku przodowi i tyłowi na brzegu obnażonej kości. Na
koniec na miejsce układano uprzednio przygotowany
wycięty w kształcie odwróconej litery „C” uszypułowany ku tyłowi płat śluzówkowy. Delikatny opatrunek
z gąbki utrzymywał odpowiednie położenie płatów
w pierwszych dniach po zabiegu. W badanej grupie nie
zakładano stentów ani drenów do kanalików łzowych.
W okresie pooperacyjnym stosowano antybiotykoterapię doustną przez ok. 5–7 dni, krople do worka
spojówkowego; antybiotykiem i lekiem steroidowym,
zalecano płukanie przewodu nosowego roztworem soli
morskiej przez ok. 3 tygodnie. Oczyszczanie przewodu
nosowego z ewentualną irygacją kanalików łzowych
wykonywano dwukrotnie w pierwszych 10–14 dniach
po zabiegu operacyjnym.
TECHNIKA OPERACYJNA
WYNIKI
W celu wytworzenia połączenia nosowo-łzowego
posłużono się techniką operacyjną wytworzeniem płatów śluzówkowych, której główne założenia opisane
zostały przez Tsirbasa i wsp. [7] Zabieg poprzedzany był
dokładną nasiękową i podokostnową anemizacją błony
śluzowej nosa okolicy operowanej z użyciem środka
obkurczającego naczynia krwionośne (roztwór adrenaliny 1:100 000). U pacjentów, u których stwierdzano
nieprawidłowości anatomiczne małżowiny nosowej
środkowe (przerost, upowietrznienie małżowiny) lub
skrzywienia przegrody nosa, dokonywano ich korekcji
u pierwszym etapie zabiegu. Kolejnym etapem było
wytworzenie płata śluzówkowego szerokości ok. 0,8–1
cm z szypułą skierowaną ku tyłowi. Górna granica płata
przebiegała ok. 8 mm powyżej przedniego przyczepu
małżowiny nosowej środkowej, dolna nieznacznie po-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
W badanej grupie poprawę, a więc ustąpienie uporczywego łzawienia i uzyskanie prawidłowej drożności dróg łzowych potwierdzone testem irygacyjnym,
stwierdzono u 14 (87,5%) pacjentów. Okres obserwacji
wyniósł 3–18 miesięcy. U 2 (12,5%) chorych nastąpił
nawrót dolegliwości (łzawienia). W obu przypadkach objawy zaburzeń odpływu łez rozwinęły się
w ciągu pierwszych 2 miesięcy po zabiegu. Przyczyną
restenozy dróg łzowych było pojawienie się tkanki
ziarninowej i zrostów wokół brzegów wytworzonego
połączenia nosowo-łzowego.
Korekcję skrzywienia przegrody nosa wykonano
w badanej grupie u 3 (18,7%) pacjentów, częściową
resekcję przedniego bieguna małżowiny nosowej środkowej i/lub mukoplastykę u 5 (31,2%). Natomiast częś-
327
A. Sieśkiewicz i inni
ciową resekcję najbardziej ku przodowi wysuniętego
przyczepu małżowiny nosowej środkowej (opercule
of the middle turbinate, OMT), z otwarciem komórek
grobli nosa i czasem z usunięciem górnego fragmentu
wyrostka haczykowatego przeprowadzono u 7 (43,7%)
chorych. W trakcie przeprowadzonych zabiegów nie
odnotowano powikłań śródoperacyjnych. W okresie pooperacyjnym u 1 (6,2%) pacjenta wystąpiło niewielkie
zasinienie kąta wewnętrznego oka i powiek dolnej nie
wymagające jednak wdrożenia specjalnego leczenia.
DYSKUSJA
Skuteczność endoskopowej DCR oceniana jest średnio na ok. 90%. Opublikowano jednak sporo doniesień,
w których wyniki leczenia znacznie od tej średniej
odbiegają [8,9,10]. Jak się wydaje wiele zależy od
rodzaju stwierdzanej patologii w drogach łzowych
i zastosowanej techniki operacyjnej. Leczenie endoskopowe chorych, u których stwierdzono zrosty w obrębie
górnej części woreczka łzowego, zwężenia w okolicy
ujścia kanalika wspólnego lub w samym kanaliku
wymagają zastosowania innych technik operacyjnych,
a czasem dodatkowego sprzętu (laser – transkanalikularna DCR). Wyniki leczenia są wówczas z reguły
nieco gorsze. O powodzeniu zabiegu decyduje przede
wszystkim właściwa kwalifikacja pacjentów.
Do naszych badań wybraliśmy pacjentów ze zwężeniem dróg łzowych w dolnej części woreczka łzowego
i kanale nosowo-łzowym. Jednorodna pod względem
patologii grupa chorych umożliwiła zastosowanie tej
samej techniki operacyjnej z wytworzeniem płatów
śluzówkowych ze ścian woreczka. Tego typu zabieg
operacyjny jest bardzo trudny do wykonania lub wręcz
niewykonalny w przypadku obecności masywnych
zrostów w woreczku łzowym.
W celu poprawy skuteczności endoskopowej DCR,
zapobiegania zrostom i zwężeniom nowo wytworzonego połączenia próbuje się stosować, z różnym
powodzeniem, stenty i dreny wprowadzane do dróg
łzowych. W badanej grupie chorych nie stosowaliśmy
stentów, gdyż zwężenie dróg łzowych zlokalizowane
było w dolnej części woreczka i przewodzie nosowołzowym, natomiast ujście kanalika wspólnego było
niezmienione. Naszym zdaniem zakładanie stentów
w tej sytuacji nie było konieczne. Niektórzy autorzy
sugerują, że silikonowe dreny mogą powodować
rozwój ziarninowego procesu zapalnego i w konsekwencji prowadzić do niedrożności dróg łzowych
[11, 12, 13]. Podczas zabiegu starano się dokładnie
odsłonić dno woreczka łzowego oraz jego granice,
przednią tylną, co jest jednym z kluczowych ele-
328
mentów endoskopowej DCR. W tym celu u prawie
połowy pacjentów (43,7%) konieczna była resekcja
fragmentu przedniego przyczepu małżowiny nosowej środkowej (OMT). Badania oparte na analizie
obrazów tomografii komputerowej (TK) wykazują,
że OMT w 53,2% przypadków wchodzi od strony
nosa w obręb dołu łzowego [14]. Tylko u 7 (43,7%)
chorych otwarte zostały komórki grobli nosa, chociaż
badania TK sugerują znacznie częstsze ich występowanie [15].
Za główną przyczynę niepowodzeń DCR uważa się
powstawanie zrostów pomiędzy okolicą operowaną,
małżowiną nosową środkową i przegrodą nosa [16,
17]. W związku z tym, w przypadkach przerostu małżowiny nosowej środkowej lub położenia woreczka
łzowego nieco bardziej ku tyłowi w stosunku do jej
przedniego przyczepu, niektórzy autorzy sugerują
wykonanie plastyki lub resekcji małżowiny. Zakres
resekcji powinien być odpowiednio duży, by stworzyć
wolną przestrzeń pomiędzy nowo wytworzonym ujściem a pozostałym fragmentem małżowiny i zapobiec
tworzeniu się zrostów [13]. W naszej grupie pacjentów
korekcje skrzywień przegrody oraz częściową resekcję/plastykę małżowiny nosowej środkowej wykonano w sumie u 7 (43,7%) pacjentów, co odpowiada
częstości wykonywania tego typu zabiegów podczas
endoskopowej DCR przez innych autorów [14].
Uzyskana w naszych badaniach ponad 87% skuteczność leczenia jest wynikiem zadowalającym, nie
odbiegającym w znaczący sposób od wyników prezentowanych przez większość autorów [4, 18, 19]. Trzeba
jednak zwrócić uwagę, że prezentowana grupa składała
się z wyselekcjonowanych pacjentów, których leczenie
za pomocą endoskopowej DCR powinno teoretycznie
dawać lepsze wyniki. Pacjenci, u których stwierdzano
obecność zrostów w okolicy ujścia kanalika wspólnego,
czy w samym kanaliku, nie byli kwalifikowani do badań. W tych przypadkach postępowanie chirurgiczne
wiązało się z koniecznością założenia stentu do dróg
łzowych lub użycia lasera, a więc zastosowania innej
metody leczenia endoskopowego.
Wytwarzanie płatów śluzówkowych z woreczka
łzowego, jak i dokładne uwidocznienie ujścia kanalika wspólnego przez szerokie usunięcie okolicznych tkanek, jak polecają to niektórzy autorzy [7,
20, 21], miało ułatwić proces gojenia i zmniejszyć
ryzyko restenozy dróg łzowych. W naszej grupie
pacjentów, w obu przypadkach niepowodzenia operacyjnego, nie udało się wykonać wystarczająco
dużej osteotomii, stworzyć szerokiego połączenia
nosowo-łzowego. Było to spowodowane intensywnym krwawieniem w polu operacyjnym u jednej
pacjentki i dolegliwościami bólowymi u drugiej,
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
Endoskopowa dacryocystorhinostomia u pacjentów z pozaworeczkowym typem niedrożności dróg łzowych
operowanej w znieczuleniu miejscowym. Chociaż,
jak pokazują badania [22], wielkość wytwarzanego
podczas zabiegu połączenia nosowo-łzowego nie
koreluje z wielkością tego połączenia po wygojeniu,
to wydaje się, że w przypadku naszych pacjentów
rozległość osteotomii i precyzja techniki operacyjnej
mogły mieć znaczenie. Czas, jaki upłynął od zabiegu operacyjnego u większości naszych pacjentów
jest stosunkowo krótki, można by się spodziewać
nieznacznego pogorszenia wyników leczenia w dłuższym okresie obserwacji. Analiza dostępnego piśmiennictwa pokazuje jednak, że średni czas nawrotu
dolegliwości p< endoskopowej DCR to 8–9 tygodni
[7, 23, 24]. W obu przypadkach niepowodzeń w naszej grupie badanych nawrót dolegliwości wystąpił
w ciągu pierwszych dwóch miesięcy do zabiegu.
Pokrywanie odsłoniętych brzegów kostnych płatami śluzówkowymi ma na celu niedopuszczenie do
rozwoju przewlekłego zapalenia ziarninowego i zapobieganie restenozie połączenia nosowo-łzowego
w dłuższej perspektywie.
Endoskopowa DCR jest zabiegiem mało traumatycznym i dającym duże szanse skutecznego leczenia
niedrożności dróg łzowych. Zastosowana metoda
leczenia endoskopowego powinna być jednak dostosowana do rodzaju stwierdzanej patologii. Poza tym
o sukcesie operacyjnym decyduje również dokładność
techniki operacyjnej.
PIŚMIENNICTWO
1. Caldwell GW. Two new operations for obstruction of the nasal
duct, with preservation of the canaliculi. Am J Ophthalmol 1893;
10: 189-192.
2. Mosher HP. Re-establishing intranasal drainage of the lacrimal sac.
Laryngoscope 1921; 31: 492-521.
3. McDonogh M, Meiring JH. Endoscopic transnasal
dacryocystorhinostomy. J Laryngol Otol. 1989; 103{6): 585-587.
4. Whittet HB, Shun-Shin GA, Awdry P. Functional endoscopic
transnasal dacryocystorhinostomy. Eye. 1993; 7 ( Pt 4): 545-549.
5. Weidenbecher M, Hosemann W, Buhr W. Endoscopic endonasal
dacryocystorhinostomy: results in 56 patients. Ann Otol Rhinol
Laryngol. 1994; 103(5 Pt 1): 363-367.
6. Sprekelsen MB, Barberan MT. Endoscopic dacryocystorhinostomy:
surgical technique and results. Laryngoscope. 1996; 106(2 Pt 1):
187-189.
7. Tsirbas A, Wormald PJ. Endonasal dacryocystorhinostomy with
mucosal flaps. Am J Ophthalmol. 2003; 135(1): 76-83.
8. Hartikainen J, Antila J, Varpula M, Puukka P, Seppa H, Grenman
R. Prospective randomized comparison of endonasal endoscopic
dacryocystorhinostomy and external dacryocystorhinostomy.
Laryngoscope 1998,108(12): 1861-1866.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
9. Sadiq SA, Hugkulstone CE, Jones NS, Dowries RN. Endoscopic
holmium:YAG laser dacryocystDrhinostomy. Eye. 1996; 10 ( Pt
1); 43-46.
10. Boush GA, Lemke BN, Dortzbach RK. Results of endonasal laserassisteddacryocystorhinostomy. Ophthalmology. 1994,101(5):
955-959,
11. Unlü HH, Toprak B, Asian A, Guler C. Comparison of surgical
outcomes in primary endoscopic dacryocystorhinostomy with
and without silicone intubation. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;
111: 704-709.
12. Allen K, Berlin AJ. Dacryocystorhinostomy failure: association
with nasolacrimal silicone intubation. Ophthalmic Surg. 1989;
20(7): 486-489.
13. Metson R. Endoscopic surgery for lacrimal obstruction. Otolaryngol
Head Neck Surg. 1991; 104(4): 473-479.
14. Fayet B, Racy E, Assouline M, Zerbib M. Surgical anatomy of the
lacrimal fossa a prospective computed tomodensitometry scan
analysis. Ophthalmology. 2005; 112(6): 1119-112815. Metson R. Dacryocystorhinostomy. (w) Diseases of the sinuses.
Diagnosis and management. Kennedy DW.(red) B.C. Decker Inc.,
Hamilton, London 2001: 317-324.
16. Woog JJ, Kennedy RH, Custer PL, Kaltreider SA, Meyer DR, Camara
JG. Endonasal dacryocystorhlnostomy: a report by the American
Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2001; 108(12): 23692377.
17. Metson R. The endoscopic approach for revision dacryocystorhinostomy. Laryngoscope. 1990; 100(12): 1344-1347.
18. McDonogh M.S Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy.
Results in 21 patients. S Afr J Surg. 1992; 30(3): 107-110.
19. Unlü HH, Ozturk F, Mutlu C, Ilker SS, Tarhan S. Endoscopic
dacryocystorhinostomy without stents. Auris Nasus Larynx. 2000;
27(1): 65-71.
20. Sham CL, Van Hasselt CA. Endoscopic terminal dacryocystorhinostomy. Laryngoscope 2000, 110: 1045-1049.
21. Welham RA, Wulc AE. Management of unsuccessful lacrimal
surgery. Br J Ophthalmol. 1987, 71(2): 152-157.
22. Bumsted RM, Unberg JV, Anderson RL, Barreras R. External
dacryocystorhinostomy. A prospective study comparing the size
of the operative and healed ostium. Arch Otolaryngol. 1982; 108(7):
407-410.
23. Camara JG, Bengzon AU, Henson RD. The safety and efficacy
of mitomycin C in endonasal endoscopic laser- assisted
dacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000; 16(2):
114-118.
24. Woog JJ, Metson R, Puliafito CA. HolmiunrYAG endonasal laser
dacryocystorhinostomy. Am J Ophthalmol. 1993; 116(1): 1-10.
Adres autora:
Andrzej Sieśkiewicz
Klinika Otolaryngologii Akademii Medycznej
ul. Skłodowskiej-Curie 24a
15-276 Biatystok
e-mail: [email protected]
329