docZałącznik nr 1 do SIWZ [pobierz - pdf]
download 
Reklamacja Transkrypt
Załącznik nr 1 do SIWZ [pobierz - pdf]
SIWZ - " Dostawa paliw płynnych dla JRG PSP Nowa Dęba " MT.2370.2.2015 Załącznik nr 1 do SIWZ (pieczęć firmy) FORMULARZ OFERTOWY Dane Wykonawcy Nazwa: ........................................................................................................................................................... ..................... .............................................................................................................................................................................................. Siedziba: .............................................................................................................................................................................. Adres poczty elektronicznej: .................................................................. Strona internetowa: ................................................................................ Numer telefonu: ..................................................................................... Numer faksu: ......................................................................................... Numer REGON: .................................................................................... Numer NIP: ............................................................................................ Dane dotyczące Zamawiającego: Komenda Miejska Państwowej Straży Pożarnej w Tarnobrzegu, ul. Targowa 3, 39 – 400 Tarnobrzeg, NIP 867-18-86-236. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na „Dostawę paliw płynnych w systemie bezgotówkowego tankowania sprzętu transportowego Jednostki Ratowniczo - Gaśniczej Państwowej Straży Pożarnej w Nowej Dębie", 1. Oferujemy dostawę przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia, na następujących warunkach: Cena detaliczna brutto 1 litra benzyny bezołowiowej (Pb-95) i oleju napędowego (ON) z dnia zamieszczenia ogłoszenia o zamówieniu w Biuletynie Zamówień Publicznych wyniosła: Rodzaj paliwa Pb-95 Cena brutto za 1 litr zł ON zł Cena brutto (Pb-95) słownie zł: ........................................................................................................................................... Cena brutto (ON) słownie zł: .............................................................................................................................................. Udzielono rabatu od ceny za 1 litr benzyny bezołowiowej (Pb-95) dla Komendy Miejskiej PSP w Tarnobrzegu (rabat od ceny za 1 litr od 0% wzwyż np.: 0%; 0,1%; 0,2%; 1%; 10% itp.) ....................... % Udzielono rabatu od ceny za 1 litr oleju napędowego (ON) dla Komendy Miejskiej PSP w Tarnobrzegu (rabat od ceny za 1 litr od 0% wzwyż np.: 0%; 0,1%; 0,2%; 1%; 10% itp.) ....................... % Oświadczamy, że ww. rabat zastosowany w naszej ofercie będzie stały w całym okresie obowiązywania umowy i naliczany na każdej wystawianej fakturze, dla Komendy Miejskiej PSP w Tarnobrzegu. Odległość najbliższej stacji paliw od siedziby Komendy Miejskiej PSP w Tarnobrzegu, ul. Targowa 3 z uwzględnieniem możliwości dojazdu to: ........................ km (max 5 km) Adres stacji paliw : ............................................................................................................................................................. Strona 1 z 3 SIWZ - " Dostawa paliw płynnych dla JRG PSP Nowa Dęba " MT.2370.2.2015 Załącznik nr 1 do SIWZ Opis oferowanego bezgotówkowego sposobu sprzedaży paliwa (np. za pomocą kart elektronicznych, dokumentów WZ itp.) : ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. Osoba/osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy: ..................................................................................................tel./faks: ...................................................…………….. ..................................................................................................tel./faks: ...................................................…………….. Ustanowionym pełnomocnikiem do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, w przypadku składania oferty wspólnej przez dwa lub więcej podmiotów gospodarczych (konsorcja/spółki cywilne) jest: stanowisko: ................................................................................................................................................................... imię i nazwisko: ................................................................................................................................................................... tel.: …………………………………………………………………………………………………………… fax: …………………………………………………………………………………………………………… uwagi: …………………………………………………………………………………………………………... Oświadczenia dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia: 1.Termin realizacji zamówienia - sukcesywnie przez okres 36 miesięcy od dnia zawarcia umowy. 2.Warunki płatności zgodnie z projektem umowy tj. w terminie min. 14 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego. 3.Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, i akceptujemy wszystkie wymogi w niej zawarte, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty. 4.Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 5.Oświadczamy, że zawarte w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy: 1 ......................................................................................................................................................................................... 2 ......................................................................................................................................................................................... 3 ......................................................................................................................................................................................... 4 ........................................................................................................................................................................................ 5 ........................................................................................................................................................................................ 6 ........................................................................................................................................................................................ 7 ........................................................................................................................................................................................ Informacja dotycząca wykonania części zamówienia przez podwykonawców: ................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. Strona 2 z 3 SIWZ - " Dostawa paliw płynnych dla JRG PSP Nowa Dęba " MT.2370.2.2015 Załącznik nr 1 do SIWZ Informacja dotycząca polegania na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych: ............................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. Informacja dotycząca udziału w realizacji części zamówienia przez podmioty, o których mowa w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych: ............................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. Zastrzeżenie Wykonawcy: Wykonawca zastrzega, iż wymienione niżej dokumenty, składające się na ofertę, nie mogą być udostępnione innym uczestnikom postępowania: ................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. Inne informacje Wykonawcy: ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ................................................................................................... ( miejscowość, data ) ........................................................................................................ podpis Wykonawcy albo osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy Strona 3 z 3
