FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU
Tytuł projektu
Numer umowy
Numer i nazwa Priorytetu
Numer i nazwa Działania
„Postaw na aktywność”
Numer i nazwa Poddziałania
6.1.1 Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy
Okres realizacji projektu
DANE PODSTAWOWE
1.09.2012 – 31.05.2014
WND-POKL.06.01.01-18-016/12-00
VI. Rynek pracy otwarty dla wszystkich
6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie
Imię (Imiona)
Nazwisko
Płeć
mężczyzna
kobieta
Wiek
PESEL
Seria i nr dowodu osobistego
DANE KONTAKTOWE
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Powiat
Województwo
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
KRYTERIA KWALIFIKOWALNOŚCI DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
I. KRYTERIA OBOWIĄZKOWE
1.
Jestem zarejestrowany/a jako osoba bezrobotna w Powiatowym Urzędzie
Pracy w Ropczycach
Tak
Nie
2.
Jestem zameldowany/a w powiecie ropczycko-sędziszowskim
Tak
Nie
3.
Mieszkam w województwie podkarpackim
Tak
Nie
osób w wieku 15-24 lata bez doświadczenia zawodowego
Tak
Nie
osób w wieku po 50 roku życia
Tak
Nie
osób niepełnosprawnych
Tak
Nie
Tak
Nie
4.
Przynależę do jednej z poniżej wymienionych grup docelowych:
II. KRYTERIA PREFERENCJI
1.
Posiadam zawód wyuczony
Jeśli tak, to jaki? ………………………………………………………………………………………………………………
2.
Posiadam doświadczenie zawodowe (co najmniej 6 miesięcy zatrudnienia,
wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności
gospodarczej)
Tak
Nie
Jeśli tak, to w jakim zawodzie? (proszę podać ostatnio wykonywany zawód)
……………………………………..…………………………………………………………………………………………………
3.
4.
Korzystałem z finansowych form wsparcia w Powiatowym Urzędzie Pracy w
Ropczycach (m.in. staż, szkolenie, prace interwencyjne, jednorazowe środki na
rozpoczęcie działalności gospodarczej)
Tak
Nie
Ścieżka wsparcia zaplanowana w projekcie obejmuje:
rekrutacja do projektu,
przystąpienie do udziału w projekcie,
warsztaty aktywizacyjne,
pośrednictwo pracy przed stażem,
staże zawodowe,
pośrednictwo pracy po stażu dla osób, które po ukończeniu stażu nie podjęły zatrudnienia.
Proszę podać na jakim stanowisku/w jakim zawodzie jest Pan/i zainteresowany/a odbyciem stażu:
1. ……………………………………………………………………………….………………………..
2. ……………………………………………………………………………………….………………..
W przypadku braku możliwości odbycia stażu na powyżej wskazanym
stanowisku/we wskazanym zawodzie jestem zainteresowana/y odbyciem stażu
na innym stanowisku/w innym zawodzie
Tak
Nie
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że:
1) Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie „Postaw na aktywność”,
realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI, Działanie 6.1, Poddziałanie
6.1.1 – rozumiem i akceptuję wszystkie jego warunki oraz zobowiązuję się do ich przestrzegania;
2) Zgodnie z wymogami zawartymi w ww. Regulaminie spełniam warunki uczestnictwa w projekcie.
3) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zbieranych na potrzeby projektu „Postaw na
aktywność” (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. Nr
101 z 2002 r. poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z jego realizacją, kontrolą itp.;
4) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 §1 ustawy z dnia
6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że dane podane
w niniejszym Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą.
…………………………………………..……………………
Data i czytelny podpis osoby bezrobotnej
UWAGA!
Złożenie niniejszego Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do uczestnictwa
w projekcie. Poprawnie wypełniony i złożony Formularz zostanie poddany ocenie Komisji, która biorąc pod uwagę
kryteria rekrutacji, zdecyduje o zakwalifikowaniu osoby bezrobotnej do projektu.
WYPEŁNIA PROJEKTODAWCA
Stwierdzam zgodność danych zawartych w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym
z bazą elektroniczną PUP Ropczyce.
…………………………………..
(Data)
….…………..………..………………..
(Czytelny podpis osoby weryfikującej dane)