niebieska karta - Wsparcie Społeczne Sosnowiec

niebieska karta - Wsparcie Społeczne Sosnowiec

NIEBIESKA KARTA
A
 Dorosły
 Dziecko*
Nr:
OCHRONA ZDROWIA
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
Lp. Ks. Gł.:
DATA BADANIA
/
NIEBIESKA KARTA STANOWI CZĘŚĆ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
CZĘŚĆ B POZOSTAJE W DOKUMENTACJI PACJENTA
/
pieczątka instytucji przyjmującej zgłoszenie
BADANIE FIZYKALNE
Zaznacz miejsca urazu:
TYŁ
PRZÓD
RODZAJE USZKODZEŃ:
□ Ślady przedmiotów
□ Wylewy podskórne:
□ Otarcia
□ Oparzenia:
REJON NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
STAN HIGIENY:
Skóra:
□ świeże
□ różny koloryt
□ obrzęk tkanek miękkich
□ ciecz
□ przedmiot
□ brudna
□ zarobaczenie
□ wysuszona
□ odparzona
□ sina
□ zaczerwieniona
□ Pourazowe ubytki uzębienia
□ Złamania kości:
□ głowy
□ k. górnych
□ k. dolnych
□ kręgosłupa
□ Zmiany STD:
□ jama ustna
□ okolice narządów płciowych
Włosy: □ brudne □ łysienie □ wszawica
□ Odpieluszkowe zapalenie skóry *
□ Objawy alergii pokarmowej *
□ Odleżyny
□ Ubiór nieadekwatny do pory roku / brudny / brak ubioru
□ Wyniszczenie
Konieczność przeprowadzenia:
konsultacji specjalistycznej
□ Przerwana błona dziewicza
□ Naderwanie wędzidełka napletka
□ Ziejący odbyt
□ Krwawienie
□ drogi rodne
□ prącie
□ odbyt
□T
□N
□ Ginekologiczna
□ Chirurgiczna
□ Neur. / Nchir.
□ Laryngologiczna
□ ………………….
□ ………………….
godz. wezw:………… godz. realizacji:…………
godz. wezw:………… godz. realizacji:…………
godz. wezw:………… godz. realizacji:…………
godz. wezw:………… godz. realizacji:…………
godz. wezw:………… godz. realizacji:…………
godz. wezw:………… godz. realizacji:…………
reakcja na osobę towarzyszącą (ważne w przypadku dzieci)
OPIS DODATKOWY
POBRANO MATERIAŁ DO CELÓW DOCHODZENIOWYCH:
□T
□N
□ Wymaz
□ odbyt □ pochwa □ j. ustna □ skóra
□ Wydzielina
□ Materiał tkankowy suchy
□ paznokcie □ zeskrobiny □ elementy ubioru
□ inne: ………………………………………...
METODA:
wymazówka jałowa (nie żelowa)
2 szkiełka podstawowe
gaziki jałowe + 0.9 % NaCl
Plemniki mogą
na
skórze nawet do
72 h.
…………………
pozostawać
□ PROFILAKTYKA STD
□ FARMAKOTERAPIA ANTYKONCEPCYJNA
□ DOKUMENTACJA FOTOGRAFICZNA
Poinformowano o możliwości otrzymania zaświadczenia o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z przemocą w rodzinie na pdst rozp. Min. Zdrowia z 22. X. 2010 r
WYDANO ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
WYDANO OBDUKCJĘ
□T
□T
□N
□N
Wyrażam zgodę na pobranie i zabezpieczenie materiału biologicznego
do celów diagnostycznych oraz proceduralnych. :………………………………………
Pieczątki i podpisy osób przeprowadzających badanie